痛頭を調べる医療従事者へ：頭痛の鑑別と診療実務

痛頭の検索から理解する頭痛の基礎知識と核心ガイド

「痛頭」を調べる際に整理したい頭痛の分類

頭痛診療では、まず一次性頭痛と二次性頭痛を区別します。一次性頭痛には片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛を含む三叉神経・自律神経性頭痛、その他の一次性頭痛が含まれます。一方、二次性頭痛は、頭頸部の外傷、血管障害、感染症、非血管性頭蓋内疾患、薬剤や物質など、別の原因に起因する頭痛です。二次性頭痛には生命や機能予後に関わる疾患が含まれるため、新しく発症した頭痛では、病型の命名より先に危険な原因の評価を行います。

参考）https://www.jhsnet.net/pdf/guideline_2021.pdf
ここで注意したいのは、一次性頭痛と二次性頭痛が必ずしも排他的ではないことです。もともと片頭痛がある患者に新たな血管障害や薬剤使用過多が加わる場合もあります。「以前から頭痛持ちだから今回も同じ」と判断せず、今回の発症様式、随伴症状、頻度、重症度が従来と異なるかを確認してください。ガイドラインでも、治療反応や経過中の症状変化に応じて診断を再検討する必要性が示されています。

診断の枠組みとして用いるのが国際頭痛分類第3版、ICHD-3です。ただし、分類表の項目を機械的に当てはめるだけでは不十分です。患者が複数の頭痛を経験している場合は、発作ごとに特徴を分けて聴取します。例えば、日常動作で悪化して吐き気を伴う頭痛と、軽い圧迫感を主体とする頭痛が同じ患者に生じていれば、すべてを一つの病型にまとめないことが診療の精度につながります。

日本頭痛学会公開「頭痛の診療ガイドライン2021」

代表的な一次性頭痛の特徴と診断基準

一次性頭痛の鑑別では、痛みの部位や「ズキズキする」「締め付けられる」といった表現だけでなく、未治療時の持続時間、身体活動との関係、悪心・嘔吐、光過敏・音過敏、自律神経症状を組み合わせて評価します。以下は代表的な特徴の比較であり、表の一項目だけで確定診断できるわけではありません。正式な診断には発作回数などの条件と、ほかの疾患でより適切に説明されないことの確認が必要です。

参考）1.1 Migraine without aura - IC…

参考）2.2 Frequent episodic tension-…

参考）3.1 Cluster headache - ICHD-3

項目	基準・内容	備考
前兆のない片頭痛	成人では未治療または治療が無効の場合、通常4～72時間持続。片側性、拍動性、中等度以上、日常動作で増悪する特徴のうち2項目以上。	悪心・嘔吐、または光過敏と音過敏の両方を伴う。診断には原則5回以上の発作が必要。
頻発反復性緊張型頭痛	30分～7日間持続。両側性、圧迫・締め付ける性状、軽度～中等度、日常動作で増悪しない特徴のうち2項目以上。	悪心・嘔吐はなく、光過敏と音過敏はあっても一方のみ。月1～14日の頭痛が3か月を超えて生じ、10回以上のエピソードが必要。
群発頭痛	未治療では通常15～180分続く、片側の眼窩・眼窩上部・側頭部の重度または極めて重度の痛み。	同側の流涙、結膜充血、鼻閉など、または落ち着きのなさを伴う。発作頻度は通常2日に1回～1日8回。

片頭痛という名称から「片側の痛みが必須」と理解するのは誤りです。前兆のない片頭痛では、片側性は四つある疼痛特徴の一つであり、すべての発作で必要な条件ではありません。また、小児・思春期の片頭痛は成人より両側性が多く、18歳未満では持続時間が2～72時間の場合があります。成人の典型像だけを基準にすると、小児の片頭痛を見落とす可能性があります。

緊張型頭痛についても、単に肩こりがある、仕事のストレスが強いという理由だけでは診断できません。特に反復性緊張型頭痛では悪心・嘔吐を伴わないことが診断条件に含まれるため、吐き気や活動による明らかな増悪があれば片頭痛などの可能性を再評価します。片頭痛と緊張型頭痛は併存することがあり、患者が発作の違いを理解することは治療薬の選択と薬剤使用過多の回避に役立ちます。

群発頭痛では、激痛に加え、歩き回るなどの落ち着きのなさが診断の手掛かりになります。ただし、眼痛や結膜充血がある患者を、その所見だけで群発頭痛と判断してはいけません。自律神経症状を伴う眼痛は二次性頭痛を疑う徴候にも含まれ、急性閉塞隅角緑内障などの緊急疾患も鑑別対象です。病歴と眼所見、神経所見を踏まえて評価します。

ICHD-3：前兆のない片頭痛の診断基準
ICHD-3：頻発反復性緊張型頭痛の診断基準
ICHD-3：群発頭痛の診断基準

見逃しを防ぐ危険徴候と初期評価

頭痛患者の初期評価で優先すべきなのは、緊急性の高い二次性頭痛のスクリーニングです。「頭痛の診療ガイドライン2021」では、二次性頭痛を疑う徴候としてSNNOOP10の15項目が示されています。ただし、該当項目があること自体が特定の疾患の確定を意味するわけではありません。徴候の組み合わせと臨床経過に応じて、検査や専門診療への接続を判断します。

• 突然発症し、1分以内に強さがピークに達する雷鳴頭痛では、くも膜下出血や可逆性脳血管攣縮症候群などを疑います。




• 意識レベル低下、麻痺、言語障害などの神経症状を伴う頭痛では、緊急性の高い中枢神経疾患を評価します。




• 発熱に項部硬直や意識変容などを伴う場合は、中枢神経感染症を含めた評価が必要です。




• 50歳以降の新規頭痛、悪性腫瘍の既往、免疫系の病態がある患者では、背景疾患を踏まえて原因を検索します。




• 妊娠中・産褥期、外傷後の新規頭痛、乳頭浮腫、自律神経症状を伴う眼痛も、二次性頭痛を疑う手掛かりです。




• 進行性の頭痛、従来のパターンの変化、姿勢や咳・くしゃみ・運動による誘発、薬剤新規使用や鎮痛薬使用過多を確認します。

問診では「いつ始まったか」に加え、「始まってから最も痛くなるまで何秒、何分かかったか」を確認すると発症様式が具体化します。同様の頭痛の経験、発症前後の労作、疼痛部位、局所神経症状、現在の治療薬、既往歴、家族歴も重要です。痛みの強さだけではなく、立ち上がり方と以前の発作との差を把握することが、二次性頭痛の見落としを減らす診療につながります。

身体診察と神経学的診察を行い、疑う病態に応じて画像検査、血液検査、髄液検査などを選択します。雷鳴頭痛や意識障害、急性の神経症状を認める場合は、通常の慢性頭痛の外来対応にとどめず、緊急評価を進めます。看護師や薬剤師などがこれらの訴えを把握した場合も、速やかに診察担当者へ共有し、施設の救急対応手順に沿って連携することが重要です。

「CTが正常だから危険な原因はない」という判断にも注意が必要です。ガイドラインでは、画像で異常が明らかでなくても、くも膜下出血が強く疑われる場合には腰椎穿刺を考慮するとしています。また、可逆性脳血管攣縮症候群では初期に血管攣縮が確認されない場合があります。追加検査の必要性は、発症からの時間、疑う疾患、診察所見などを踏まえて判断し、単一の検査結果で評価を終了しないことが大切です。

問診と頭痛ダイアリーを治療につなげる

危険な原因の評価と並行して、反復する頭痛の全体像を把握します。確認したいのは、月に何日頭痛があるか、一回の発作がどれくらい続くか、日常生活がどの程度妨げられるか、どの薬を何日に使用しているかです。患者が「月に数回」と説明しても、一回の発作が数日に及ぶことがあるため、発作回数と頭痛日数を区別して記録すると経過を比較しやすくなります。ガイドラインでは、頭痛ダイアリーや生活支障度の評価を活用した診療が示されています。

頭痛ダイアリーには、頭痛の発生日、持続時間、強さ、随伴症状、服薬内容、生活への支障を記録します。複数の頭痛がある場合は、それぞれの特徴を分けて残すと病型の識別に役立ちます。記録を診察時に確認することで、患者の記憶に基づく説明だけでは把握しにくい頻度や服薬状況を整理し、診断と治療効果の評価に活用できます。

生活支障の評価には、HIT-6やMIDASなどの質問票も利用できます。「痛みが少し軽くなった」という感覚だけではなく、仕事や家事を中断する日数、欠勤、活動制限なども治療目標に含めます。頭痛専門医への紹介についても、危険な二次性頭痛の疑いだけでなく、分類が難しい場合や一次性頭痛の治療に難渋する場合が対象になります。診断と治療方針が確立した後は、地域の医療機関との連携による継続管理が重要です。

例えば、患者が「痛むたびに市販薬を飲むが、最近はほぼ毎日つらい」と訴えた場面を考えます。この情報だけで、鎮痛薬が無効な片頭痛と判断して薬剤を追加するのは適切ではありません。頭痛日数、使用薬の成分、服薬日数、使用期間、以前の頭痛パターンを確認し、二次性頭痛や薬剤の使用過多による頭痛を含めて再評価する必要があります。これは診断の例示であり、個別患者の処方判断は診察に基づいて行います。

薬剤使用過多への対応と継続的な患者支援

薬剤の使用過多による頭痛、MOHは、もともと頭痛疾患がある患者に月15日以上の頭痛が生じ、急性期または対症的な頭痛治療薬の使用過多が3か月を超えて続く場合に検討します。使用過多の基準は薬剤によって異なり、トリプタン、オピオイド、複合鎮痛薬などでは月10日以上、アセトアミノフェンやNSAIDsなどの非オピオイド鎮痛薬では月15日以上が目安となります。診断には、ほかのICHD-3診断でより適切に説明されないことも必要です。

参考）8.2 Medication-overuse headach…
評価するのは、錠数だけではなく使用日数です。同じ日に複数回服用した場合と、毎日一回ずつ服用した場合では、使用日数が異なります。また、複数の急性期治療薬を使い分けている場合は、薬剤ごとの確認だけでなく全体の服薬状況を整理する必要があります。MOHの診断基準にある日数は、そこまで使えば安全という許容量ではありません。頻回使用が続く段階で、頭痛の病型と治療計画を見直すことが重要です。

MOHについて、薬剤を中止した後に頭痛が改善することはありますが、必ず改善するとは限りません。また、ICHD-3では中止後の改善を待たなければ診断できないわけではありません。患者への説明では「薬を使い過ぎた本人の責任」と受け取られる表現を避け、頻回の服薬が必要になった背景と、適切な頭痛管理の必要性を共有します。薬剤の中止・減量方法や予防療法は、使用薬と患者の状態に応じて医師が計画します。

ICHD-3：薬剤の使用過多による頭痛の診断基準
一次性頭痛の治療では、発作時に対処する急性期治療と、発作の頻度や生活支障を減らす予防療法を区別します。片頭痛では、急性期治療薬の効果、使用タイミング、頭痛頻度、日常生活への影響などを踏まえて治療を調整します。頻回の発作や強い生活支障がある患者では、頓用薬の追加だけで解決しようとせず、予防療法の必要性を評価します。薬剤の選択には併存疾患、妊娠・授乳、禁忌などの個別条件を反映させる必要があります。

看護師は症状の変化と生活支障の把握、薬剤師は処方薬・市販薬の使用状況の整理などを通じて、継続的な頭痛管理を支援できます。患者教育では、診断された頭痛の特徴、治療薬の使い方、記録する項目、再評価が必要な症状を具体的に共有します。特に、以前と異なる突然の頭痛や新たな神経症状が生じた際には、いつもの頭痛として自己判断しないよう説明することが重要です。

「痛頭」という検索語を入口に情報提供する場合でも、実際の診療では標準的な頭痛分類に基づき、危険徴候の確認、病型の評価、服薬状況と生活支障の把握を一体として進めます。本記事は「頭痛の診療ガイドライン2021」とICHD-3を基盤にした医療従事者向けの解説です。個別の検査・処方・紹介判断は患者の臨床情報に基づいて行い、実際の薬剤使用では最新の添付文書や関連学会の情報も確認してください。

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