膵石の診断・治療戦略を整理する実践ガイド

膵石の基礎知識と核心ガイド

膵石とは何か：慢性膵炎との関係と病態

膵石とは、膵管内または膵実質内に形成される石灰化を伴う結石性病変であり、多くは慢性膵炎の経過中にみられる。臨床上とくに重要なのは、主膵管内に存在して膵液流出を障害する膵石である。膵液うっ滞、膵管内圧上昇、膵管狭窄、炎症の反復が相互に関連し、上腹部痛や背部痛、食事摂取低下、急性膵炎様の増悪につながる。
慢性膵炎では、膵液中の蛋白成分の析出と石灰化、膵液組成の変化、膵管上皮障害、膵管狭窄などが結石形成に関与すると考えられている。飲酒、喫煙、遺伝的背景、閉塞性病変、自己免疫性膵炎など、慢性膵炎の原因は多様であり、膵石を認めた時点で単に「石を除去する」だけでは不十分である。背景疾患、飲酒・喫煙状況、栄養状態、膵外分泌不全、糖代謝異常、悪性腫瘍の除外を含めた包括的な評価が必要となる。
疼痛の機序は膵管内圧上昇だけでは説明しきれず、膵実質の炎症、神経周囲炎、神経可塑性による慢性疼痛も関与する。そのため、画像上で膵石を十分に除去できても、すべての患者で疼痛が消失するわけではない。一方で、主膵管閉塞を伴う有症候性膵石では、膵管減圧を目的とした治療が疼痛改善に寄与し得るため、結石の大きさ・数・部位と、狭窄や管拡張を一体として評価することが重要である。慢性膵炎診療ガイドラインでは、慢性膵炎の病態評価、疼痛管理、禁酒・禁煙、栄養療法、糖尿病や膵外分泌不全への対応を総合的に進めることが示されている。慢性膵炎診療ガイドライン2021（日本消化器病学会）

参考）https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/manseisuien_2021.pdf

診断の進め方：画像所見と鑑別診断

膵石の診断は、症候、血液検査、画像検査を統合して行う。単純X線で石灰化が描出されることがあるが、結石の局在、主膵管との位置関係、膵実質石灰化、合併する仮性嚢胞や胆道狭窄、悪性腫瘍の可能性を評価するには、造影CTが中心となる。CTでは石灰化の分布、結石径、膵管拡張、膵萎縮、炎症性腫瘤、周囲血管との関係を把握しやすい。
MRIおよびMRCPは、膵管の走行・拡張・分枝膵管の変化を非侵襲的に評価するのに有用である。とくに、主膵管の途絶、狭窄、結石より尾側の膵管拡張を認める場合は、良性狭窄だけでなく膵癌などの閉塞性病変も念頭に置く。EUSは小病変の描出、膵腫瘤の精査、必要に応じた組織採取を検討する場面で有用であり、慢性膵炎による構造変化の中に悪性病変が隠れていないかを慎重に評価する。

鑑別では、膵癌による主膵管閉塞、IPMNなどの嚢胞性病変、自己免疫性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵管狭窄を伴う慢性膵炎、膵仮性嚢胞を意識する。とくに高齢発症、体重減少、黄疸、進行性の糖尿病、膵尾側萎縮を伴う膵管狭窄、腫瘤形成、腫瘍マーカー上昇などがあれば、膵石や慢性膵炎所見だけで症状を説明せず、悪性疾患を除外するための追加精査を行う。

治療適応：無症状例と有症候例を分けて考える

膵石治療の主目的は、すべての画像上の結石を消失させることではなく、主膵管閉塞の解除、疼痛や反復性膵炎の軽減、膵機能の温存、生活の質の改善である。基本的な治療対象は、腹痛や背部痛などの症状があり、主膵管内の結石による閉塞・拡張を認める症例である。日本消化器内視鏡学会は、腹痛・背部痛などの症候を伴い主膵管内に膵石がある場合を、内視鏡治療を検討する基本的な対象として説明している。日本消化器内視鏡学会：膵石に対する内視鏡治療の解説

参考）膵臓に石があると言われましたが、手術以外に内視鏡で治療できる…

• 反復する上腹部痛・背部痛があり、主膵管内膵石と閉塞所見を認める場合
• 膵石に関連した反復性急性膵炎、急性増悪、食事摂取不良を認める場合
• 主膵管狭窄や拡張を伴い、膵液流出障害の解除が期待できる場合
• 無症状でも若年者などで、閉塞解除による残存膵機能温存が期待される場合
• 悪性腫瘍や別の閉塞性病変が否定できず、精査・治療戦略の再構築が必要な場合

全例で禁酒と禁煙への介入を治療の土台に置く。飲酒が病態に関与する患者では断酒支援を行い、喫煙者には禁煙介入を実施する。さらに、低栄養や脂肪便を伴う膵外分泌不全には膵酵素補充療法および栄養指導を、膵性糖尿病が疑われる場合には血糖評価と適切な糖尿病治療を並行する。鎮痛薬だけを漫然と増量するのではなく、機械的閉塞の有無と慢性疼痛の要素を切り分け、内視鏡・外科・疼痛管理を組み合わせる視点が求められる。

内視鏡治療とESWL：結石径・部位・狭窄で選択する

ESWLは、体外から衝撃波を照射して膵石を細片化し、膵液流出またはERCP下の回収を可能にする治療である。主膵管を閉塞する石灰化結石で、膵頭部から膵体部に位置し、径が5 mmを超える場合に有力な選択肢となる。ESGEガイドラインは、疼痛を伴う非複雑性慢性膵炎で膵頭部・体部の主膵管閉塞がある場合、内視鏡治療および／またはESWLを第一選択として提示し、膵頭部・体部にある5 mm超のX線不透過性主膵管結石にはESWLを推奨している。

参考）pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
ただし、治療は単回で完結しないことがある。結石が硬い、複数ある、膵頭部に高度な狭窄がある、膵尾部寄りに位置する、膵管の屈曲が強いといった場合には、複数回のESWL、反復ERCP、段階的なステント治療が必要となる。内視鏡治療には、ERCP後膵炎、出血、穿孔、感染、バスケット嵌頓、ステント閉塞・逸脱といったリスクがあるため、適切な症例選択、予防策、経験を有する施設での実施が重要である。
また、ESWLと内視鏡治療の成否を結石消失だけで判断してはならない。疼痛の推移、鎮痛薬使用量、急性増悪の頻度、体重・栄養状態、就労や日常生活への影響、膵外分泌機能および糖代謝を継続的に評価する。日本消化器内視鏡学会の市民向け解説では、ESWL併用内視鏡治療における結石除去成功率は50～70％程度とされ、十分な効果が得られない場合には外科治療を勧めることがあると説明されている。患者説明では、治療回数、入院の可能性、代替治療、治療不成功時の方針を開始前から共有しておく。

外科治療への移行と長期フォローの実際

内視鏡治療やESWLは低侵襲な膵管減圧手段である一方、反復処置を続けても疼痛が制御できない場合、主膵管狭窄が高度で十分なドレナージを得られない場合、炎症性腫瘤や胆道・十二指腸狭窄を合併する場合、悪性腫瘍を否定できない場合には、外科治療を早期に検討する。外科治療では、主膵管拡張を伴う症例に対する膵管空腸吻合術、膵頭部病変が主体の症例に対する膵頭部切除を伴う手術などが選択肢となる。術式は主膵管径、結石・狭窄の分布、膵頭部炎症性腫瘤の有無、胆道・十二指腸閉塞、残存膵機能、悪性腫瘍の疑いを踏まえて決定する。
重要なのは、「内視鏡治療を繰り返せばいつか解決する」とは限らない点である。治療反応が不十分な患者では、一定期間・一定回数の内視鏡的介入後に、消化器内科、内視鏡医、膵外科医、放射線科医、栄養・糖尿病チームが合同で治療戦略を再評価する。疼痛が神経障害性・中枢性感作を含む慢性疼痛へ移行している可能性も考え、画像上の閉塞改善と自覚症状の乖離を見逃さないことが必要である。
長期フォローでは、疼痛と急性増悪の頻度に加え、体重、食事量、脂肪便、血清栄養指標、HbA1c、血糖変動、膵酵素補充の必要性、アルコール摂取、喫煙状況を定期的に確認する。新規または進行性の体重減少、黄疸、膵管狭窄の増悪、腫瘤形成、突然の糖代謝悪化があれば、慢性膵炎や既存の膵石だけに帰属させず、膵癌を含む新たな病変の精査を速やかに行う。膵石診療は結石治療にとどまらず、慢性膵炎の進行抑制、膵機能の維持、疼痛と生活の質の改善を長期に支える診療として設計することが重要である。



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