膵石の原因・症状・診断と治療選択を医療従事者向けに解説

膵石の基礎知識と診断・治療選択の核心ガイド

膵石の診断と治療選択で押さえる要点

結石だけでなく閉塞と症状を評価

膵石の大きさや位置だけでなく、疼痛、主膵管閉塞、膵実質の萎縮と残存機能を合わせて評価します。

内視鏡・ESWL・手術を使い分ける

有症状の主膵管内結石では内視鏡やESWLを検討し、治療困難例や疼痛残存例では外科と連携します。

無症状例と長期管理には慎重な判断

無症状例への一律の介入は避け、処置の利益とリスクを比較し、禁酒・禁煙や栄養管理も継続します。

このページの目次

膵石の基礎知識と診断・治療選択の核心ガイド

膵石とは何か：慢性膵炎との関係と形成の仕組み

背景因子としては飲酒が重要ですが、飲酒歴だけで原因を決めつけるべきではありません。自己免疫性、膵管の走行異常、原因不明の特発性などもあり、患者ごとに病歴と画像を照合して評価します。喫煙も慢性膵炎の診療で確認すべき因子であり、膵石に対する処置の説明と並行して、禁酒・禁煙への支援を行います。

参考）膵臓に石があると言われましたが、手術以外に内視鏡で治療できる…
臨床上の核心は、治療適応を「石があるかどうか」だけで決めないことです。症状、結石の位置、主膵管閉塞、上流膵管の拡張、膵実質の萎縮、膵機能、処置の実現可能性を総合して、介入の目的を明確にします。目的が疼痛軽減なのか、反復する膵炎への対応なのか、あるいは無症状例での機能温存を期待するものなのかによって、患者への説明も変わります。

膵石の症状と診断：CT・MRCP・EUSをどう使い分けるか

膵石を伴う慢性膵炎では、上腹部痛や背部痛が問題になりますが、無症状で画像検査を契機に発見されることもあります。また、経過中には膵外分泌不全による脂肪便や栄養不良、膵内分泌機能低下による糖尿病の発症・悪化がみられます。したがって問診では、疼痛の有無に加えて、便の性状、体重変化、食事摂取状況、血糖管理の変化まで確認する必要があります。

参考）https://www.kmu.ac.jp/news/laaes7000000vsgc-att/20250415Press_Release.pdf

項目	基準・内容	備考
CT	石灰化膵石の存在、位置、分布と膵実質の変化を評価する
MRI・MRCP	主膵管・分枝膵管の形態、狭窄、拡張を評価する
EUS	膵実質や膵管の詳細、腫瘤性病変を評価する
ERCP	膵管造影に加えて、採石やステント留置などを行う	侵襲を伴うため、診断目的だけでなく治療の必要性を踏まえて選択する。
膵機能・栄養評価	脂肪便、体重、摂取量、血糖などを経時的に確認する

有症状の膵石に対する治療：内視鏡・ESWL・外科の選択

膵石に対する内視鏡治療は、基本的に腹痛や背部痛などの症状があり、主膵管内の結石が治療対象となる症例で検討します。治療では結石の除去だけでなく、膵液の流出を改善することが重要です。結石の下流に膵管狭窄がある場合などは、採石に加えて狭窄への対応や膵管ステント留置が必要になることがあります。

内視鏡的採石：乳頭部の処置後、バスケットなどを用いて膵石を除去します。比較的小さな結石で検討しやすい方法ですが、結石径だけでなく、膵管の形態や狭窄、結石の嵌頓状態にも左右されます。

体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）：体外から衝撃波を当てて結石を砕き、排石や内視鏡的除去につなげます。ESGEガイドラインでは、膵頭部・膵体部の主膵管を閉塞する5mmを超えるX線不透過性結石に対して推奨されています。

参考）https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2018_a_0822_0832.pdf

膵管ステント留置：主膵管狭窄などに対して膵液流出の改善を図ります。留置が必要な症例では、採石の成否だけでなく、その後のステント管理も含めて治療計画を立てます。

「5mm」は治療法を考えるうえで有用な目安ですが、単独で適応を決める絶対的な境界ではありません。X線での視認性、膵頭部から膵尾部までの位置、結石の個数、膵管狭窄、施設の設備と経験を合わせて判断します。膵尾部の結石や多発結石、鋳型状の結石は内視鏡的除去が難しいことがあり、患者には複数回の処置や入院が必要になる可能性も説明します。

日本消化器内視鏡学会：膵石に対する内視鏡治療の解説
 ESGE：慢性膵炎に対する内視鏡治療ガイドライン

無症状の膵石は除去すべきか：研究結果と適応判断の限界

この論点について、2025年に報告された国内多施設コホート研究は参考になります。関西医科大学の公表資料によると、国内24施設から収集した症例のうち、6カ月以上の経過が判明している無症状膵石を伴う慢性膵炎患者227例を解析しました。内訳は、標的膵石の完全除去群36例、不完全除去群80例、内視鏡治療なし群111例です。内視鏡治療を受けた116例における完全除去率は31％で、治療に伴う合併症は8％に認められました。

同研究では、診断から5年時点の膵萎縮の累積発生率は完全除去群38％、不完全除去群57.2％、内視鏡治療なし群70.8％でした。一方、糖尿病の発症・悪化の累積発生率は、それぞれ22.4％、36.1％、21.2％であり、完全除去によって糖尿病の悪化が抑制されたとはいえませんでした。形態学的な膵萎縮と、内分泌機能という臨床的アウトカムを区別して読む必要があります。

さらに、不完全除去群では、内視鏡治療なし群より糖尿病の発症・悪化や疼痛出現のリスクが高いという関連が示されています。ただし、この研究は無作為化比較試験ではなく、治療選択や結石・膵管病変の難易度などが結果に影響した可能性があります。「不完全な採石そのものが悪化を引き起こした」と因果関係を断定することはできません。

関西医科大学：無症状の膵石に対する内視鏡治療の多施設研究