認知症で寝ない原因と対応｜医療従事者の実践ガイド

認知症で寝ないときの基礎知識と核心ガイド

認知症で寝ない原因を一つに決めつけない

「認知症の患者が寝ない」という相談では、まず何が起きているのかを具体化する必要があります。寝つけないのか、夜中に何度も起きるのか、昼間に長く眠って夜間に活動するのかでは、評価と介入が異なります。認知症に伴う睡眠・覚醒リズムの乱れに加えて、身体的不快、精神症状、生活環境、薬剤の影響が重なるため、「認知症だから仕方がない」と判断しないことが出発点です。

参考）https://dementia-japan.org/wp-content/uploads/2025/06/guideline.pdf
睡眠障害は認知症の行動・心理症状であるBPSDの一部として扱われますが、BPSDという分類だけで原因が説明できるわけではありません。痛み、便秘、尿閉、かゆみ、不安、視覚・聴覚障害などがあると、本人は不快感を言葉で十分に伝えられず、起き上がる、歩き回る、繰り返し人を呼ぶといった行動で示すことがあります。睡眠薬を検討する前に、身体状態とケアの適合性を確認します。

病院や施設の生活時間と本人の習慣のずれにも注意が必要です。自宅では23時に就寝していた人が、病棟の21時消灯後に起きているだけなら、それを直ちに不眠と評価するのは適切ではありません。国立長寿医療研究センターのケアマニュアルでも、入院前の一日のスケジュールを把握し、患者の行動と結びつけて考える重要性が示されています。

参考）https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/documents/nintishomanual2025.pdf
また、大きないびきや呼吸停止、日中の強い眠気がある場合は睡眠時無呼吸、夕方から夜に脚の不快感が強まる場合はむずむず脚症候群など、併存する睡眠疾患も検討します。夢に合わせて叫ぶ、殴る、蹴るといった行動では、レム睡眠行動異常症の可能性があります。特にレビー小体型認知症では、幻視、覚醒・認知機能の変動、パーキンソン症状などと併せて病型を再確認し、必要に応じて専門医へ相談します。

急な不眠はせん妄と身体疾患を評価する

以前は眠れていた患者が急に夜間眠らなくなり、会話がかみ合わない、注意が続かない、落ち着かなさと反応の鈍さが入れ替わる場合は、認知症にせん妄が重なった可能性を考えます。せん妄は急激に発症して症状が変動し、身体状態の変化や薬物の影響との時間的関連が認められることがあります。認知症の既往があることは、せん妄を否定する根拠ではなく、むしろ発症リスクとして捉えます。

診察・看護評価では、発症時期、普段の認知・覚醒状態との差、バイタルサイン、疼痛、食事・水分摂取、排尿・排便、最近の薬剤変更を確認します。感染症、脱水、低酸素、電解質異常などの身体的原因を検索し、必要な検査と治療につなげます。興奮が目立たず静かに見える低活動型せん妄もあるため、「騒がないから問題ない」と見逃さないことが重要です。

参考）https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alzheimers-disease/in-depth/alzheimers/art-20047832

項目	基準・内容	備考
発症と変動	急な不眠、普段との違い、日内での注意・覚醒の変動を確認する。	認知症にせん妄が併存する場合がある。
身体的原因	感染、脱水、低酸素、疼痛、便秘、尿閉などを評価する。	原因への介入を睡眠への対応と並行して行う。
薬剤の影響	新規処方、増減量、飲み忘れ、中断、長期内服薬を確認する。	長期服用中の薬剤もせん妄の直接因子になり得る。
睡眠疾患	いびき・無呼吸、脚の不快感、夢に伴う異常行動を確認する。	疑われる病態に応じて専門的評価を検討する。
生活・環境	入院前の就寝時刻、日中の活動、光・騒音、寝具を確認する。	施設側の消灯時刻だけで不眠と判断しない。

せん妄のスクリーニングには、施設の手順とスタッフの習熟度に応じた評価尺度を用います。国立長寿医療研究センターではCAM・CAM-ICUを使用していますが、尺度は原因検索や臨床判断の代わりにはなりません。家族や日勤スタッフから普段の状態を聞き、夜勤帯だけでは把握しにくい変化を補います。

不眠に加えて発熱、呼吸状態の悪化、急な反応低下などがある場合は、単に次回の定期診察まで睡眠の様子を見るのではなく、速やかに担当医へ報告し、身体状態を評価します。自傷・他害の危険が高い興奮がある場合も、スタッフだけで抱え込まず、院内の対応体制や専門医との連携を利用します。

国立長寿医療研究センター「認知症・せん妄ケアマニュアル 第2版」

睡眠記録と非薬物療法で対応を組み立てる

原因の評価と並行して、夜間だけでなく24時間の睡眠・活動の様子を記録します。実務上は、就床・起床時刻、眠っていた時間帯、覚醒の回数ときっかけ、昼寝、夜間の行動、介助内容、薬の投与時刻、翌朝の状態を同じ記録にまとめると、生活リズムや処方との関係を検討しやすくなります。急変がある場合は記録の蓄積を待たずに対応し、安定した状態では経時的な評価をケアの調整に活用します。

非薬物療法は、睡眠薬が使えないときの代替策ではなく、認知症の睡眠障害に対する基本的な介入です。BPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン第3版では、朝の日光浴、日中の適度な運動、昼寝を30分以内に留めること、カフェイン摂取の制限などを挙げています。ただし、本人の身体状態や疲労を無視して一律に起こし続けるのではなく、無理のない範囲で生活リズムを整えます。

• 朝から日中はカーテンを開け、本人の状態に合わせて自然光に触れる機会や離床の機会を確保します。




• 日中は安全に行える歩行、体操、会話、趣味活動などを取り入れ、長時間の臥床を見直します。




• 長い昼寝や夕方の居眠りがないか確認し、必要な休息と夜間睡眠の両立を図ります。




• 夜間は騒音と照明を調整し、医学的に必要な観察を維持しながら、不要な処置やケアによる覚醒を減らします。




• 就寝前後の疼痛、尿意、便秘、皮膚のかゆみなどを評価し、それぞれの原因に応じたケアを行います。




• 眼鏡・補聴器、時計、カレンダー、使い慣れた寝具などを活用し、見当識と安心感を支えます。

例えば、夜間に何度も起き上がる患者では、「徘徊」と記録して終わるのではなく、排尿の前後に行動が増えるのか、痛みを示す表情があるのか、部屋の場所が分からず不安になっているのかを観察します。尿意を示しているならトイレ誘導、疼痛が疑われるなら疼痛評価と治療、環境への戸惑いが強いなら安心できる声かけと環境調整というように、行動の背景に応じて介入を変えます。

声かけでは、「寝てください」「立たないでください」と繰り返し制止するより、本人の意図を確認し、短い言葉で安心を伝えます。認知症ケアでは命令、子ども扱い、否定する言葉を避け、表情や身振りも意思表示として受け取ることが求められます。睡眠を促すためであっても、強い説得や行動制限を中心とした対応にしないことが大切です。

睡眠薬は病態とリスクに応じて検討する

身体的原因への対応と非薬物療法を行っても、本人の苦痛や安全上の問題が続く場合は、薬物療法を検討します。第3版のBPSD向精神薬使用ガイドラインでは、軽度から中等度のアルツハイマー型認知症の睡眠障害について、オレキシン受容体拮抗薬による夜間睡眠時間の増加や入眠後の覚醒時間短縮が報告されており、まず使用を検討するとしています。ただし、この知見をすべての病型・重症度へそのまま一般化することはできません。

薬剤の例にはスボレキサント、レンボレキサントがあります。メラトニン受容体作動薬のラメルテオンも選択肢ですが、認知症患者の睡眠障害に対する十分なエビデンスはないと同ガイドラインは整理しています。ラメルテオンの承認された効能は「不眠症における入眠困難の改善」であり、夜間のあらゆる行動症状に効く薬として扱わないことが重要です。

薬剤選択では、年齢、体重、肝・腎機能、転倒歴、併用薬、夜間の排泄動作を確認し、添付文書に従って用量と投与方法を決定します。オレキシン受容体拮抗薬やラメルテオンでも、眠気やふらつきは起こり得ます。「比較的使いやすい」という評価は「副作用がない」という意味ではなく、投与後の歩行や翌朝の覚醒を観察する必要があります。

ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、認知症患者では有効性の科学的根拠が不十分で、せん妄、転倒、認知機能低下、依存などのリスクがあるため、基本的に使用は推奨されません。ガイドラインには一部の非ベンゾジアゼピン系薬を考慮できる場合も記載されていますが、転倒等への注意は必要です。すでに服用している患者では、急な中止による反跳性不眠や離脱症状を避けるため、処方医の管理下で慎重に減量・変更を検討します。

抗精神病薬を単に「寝かせるため」に安易に追加することも避けます。抗精神病薬は死亡、転倒・骨折、過鎮静、嚥下障害などのリスクを伴い、レビー小体型認知症では薬剤過敏性にも注意が必要です。幻覚・妄想や危険な興奮への治療が必要な場合は、不眠そのものへの処方とは分けて適応を判断し、必要に応じて専門医と連携します。

また、レム睡眠行動異常症への治療は一般的な不眠への治療と異なります。ガイドラインではレビー小体型認知症の同症状にクロナゼパムを考慮できるとしていますが、日中の眠気や転倒等への懸念があります。「寝ない」という相談だけで選択せず、症状の確認と専門的な判断を前提にします。

「BPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン 第3版」

本人の生活機能と家族の休息まで評価する

対応の成果は、「夜間に静かになった」「睡眠時間が増えた」だけで判断しません。本人の不安や苦痛が軽くなったか、翌朝に食事や会話ができるか、日中の活動性が保たれているか、ふらつきや転倒が増えていないかを確認します。薬剤による過鎮静で反応が乏しくなった状態を、睡眠が改善した状態と混同しないことが重要です。

医師、看護師、薬剤師、リハビリテーション職などで、介入前後の状態と目標を共有します。看護師は夜間の行動や身体的不快を、薬剤師は処方変更や相互作用を、リハビリテーション職は日中の活動や身体機能を確認するなど、それぞれの情報を統合します。薬物療法を行う場合も非薬物的介入を継続し、利益より不利益が大きければ減量・中止を検討します。

家族への評価では、夜間に起こされる回数だけでなく、眠れる時間が確保できているか、代わりに介護できる人がいるか、心身の疲労が強まっていないかを確認します。国立長寿医療研究センターのマニュアルは、本人だけでなく家族の健康状態、ストレス、生活環境をアセスメントし、早期から支援につなげる必要性を示しています。家族の負担を「もう少し頑張ってください」で済ませない姿勢が求められます。

在宅では、ケアマネジャーや地域包括支援センターなどと連携し、利用可能なサービスや休息の確保を相談します。通所介護、短期入所などの利用は、本人の状態、地域の受け入れ体制、家族の希望を踏まえて検討します。入院中に改善しても、自宅で同じ日中活動や夜間介助を再現できるとは限らないため、退院前に実行可能な支援計画へ落とし込むことが大切です。

処方を開始・変更するときは、標的とする症状、期待する利益、注意する副作用、再評価の予定を本人・家族・ケアチームで共有します。症状が落ち着いた後も漫然と続けず、減量・中止の可能性を検討します。認知症で寝ない患者への対応は、原因の評価、個別の生活・環境調整、必要最小限の薬物療法、本人と家族の生活を支える連携を一体として進めることが基本です。

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