涙が目にしみる原因と鑑別・診療で押さえる対応

涙が目にしみる症状の基礎知識と診療の核心ガイド

涙が目にしみるのはなぜか：涙液膜と眼表面から理解する

「涙が目にしみる」は、診断名ではなく、患者が眼の刺激感や灼熱感、痛みを表現する言葉です。診療では「泣いたときにしみる」「風に当たって涙が出ると痛い」「目が潤んでいるのにヒリヒリする」といった訴えを、そのまま病態と結び付けない姿勢が重要です。ドライアイでは乾燥感だけでなく、異物感、眼痛、羞明、充血、流涙など多彩な症状がみられるため、涙が出るという理由だけでドライアイを除外することはできません。

参考）https://www.nichigan.or.jp/public/disease/name.html?pdid=9
涙は涙腺から分泌され、瞬目によって眼表面に広がり、一部が蒸発するとともに、目頭にある涙点から鼻側へ排出されます。眼表面を覆う涙液膜は、表面の油層と、タンパク質などを含む水の層からなり、単に眼を濡らすだけでなく、安定して表面を覆うことが必要です。日本眼科学会は、ドライアイを、涙が眼表面に広がって崩れない性質を失い、眼不快感や見えにくさを生じる病気として説明しています。

したがって、説明の中心は「涙そのものが悪い」「涙の塩分が濃いから痛い」という断定ではなく、涙液安定性と眼表面の状態に置きます。涙液膜が崩れやすい眼では、その下の細胞に傷ができることがあり、刺激感や痛みを伴います。ただし、しみるという訴えだけで上皮障害の存在や涙液の組成変化を確定することはできません。症状、経過、細隙灯顕微鏡所見、涙液の検査を組み合わせて評価します。

患者への説明では「涙が出ていることと、涙が眼の表面を十分に守れていることは同じではありません」と伝えると理解につながります。日本眼科医会も、涙の量が保たれていても、眼表面にとどまる力が弱くなるタイプのドライアイを解説しています。流涙を訴える患者に乾燥関連の病態を説明する際は、この違いを明確にすることが大切です。

参考）ドライアイに悩む方へ—生活の注意と治療の目安—
日本眼科学会：ドライアイの症状・検査・治療

主な原因と鑑別：乾燥、点眼薬、コンタクトレンズを整理する

涙が目にしみる患者では、ドライアイを考慮しつつ、コンタクトレンズによる機械的刺激、ケア用品への反応、角膜上皮障害や感染などを区別します。コンタクトレンズ装用後の灼熱感や充血には、レンズの不適合・破損、保存液などの化学成分への反応、付着物、角膜の浮腫、感染といった複数の原因があり、単純に「乾燥しているだけ」とは判断できません。

参考）https://www.aao.org/eye-health/ask-ophthalmologist-q/why-are-my-eyes-burning-after-putting-in-contacts

項目	基準・内容	備考
涙液膜の不安定化	乾燥感、異物感、かすみ、眼痛、流涙などを生じる	涙が多く見える場合もドライアイを否定できない
画面作業・生活環境	長時間の画面作業、低湿度、エアコンの風などが悪化要因になる	勤務時間帯や作業環境との関連を確認する
コンタクトレンズ関連	涙液膜への影響に加え、レンズの刺激や感染などを考慮する	痛みや充血があれば装用を中止し、眼科で評価する
点眼薬・内服薬	防腐剤を含む点眼薬や、涙液分泌に影響する一部の内服薬が関与する	製品名、使用回数、変更時期を確認する
眼瞼・全身疾患	マイボーム腺の病気、シェーグレン症候群などが背景になる	眼瞼所見に加え、口腔乾燥や関節症状も確認する

表のうち、ドライアイの危険因子として日本眼科学会が挙げているのは、長時間の画面作業、低湿度や送風、コンタクトレンズ、涙液分泌を減らす作用のある内服薬、防腐剤などを含む点眼薬、マイボーム腺の病気、シェーグレン症候群などです。原因を一つに限定せず、複数の要因が重なっていないか確認します。コンタクトレンズ関連の刺激や感染については、別途、装用状況と角膜所見に基づく評価が必要です。

薬剤歴では「目薬を使っていますか」だけでは情報が不足します。処方薬に加えて市販点眼薬やコンタクトレンズ用製品について、名称、使用開始時期、実際の使用頻度を確認します。日本眼科医会は、防腐剤を含む点眼薬の多用によって眼表面の障害が起こる場合があると説明しています。一方、内服薬が関与している可能性があっても、患者に自己中断を勧めるのではなく、処方医への相談につなげます。

口が乾く、関節が痛いといった訴えが重なる場合には、眼局所のケアだけで完結させないことも重要です。シェーグレン症候群では、涙腺や唾液腺に対する免疫反応によってドライアイと口腔乾燥が生じます。全身症状を伴う場合は、眼科での評価とともに、必要に応じて内科との連携を検討します。

問診と検査の進め方：患者の表現を診療情報に変える

初期問診では、「しみる」を刺激感、痛み、異物感、かゆみ、まぶしさ、見えにくさに分けて確認します。ドライアイの症状は多彩であり、乾燥という言葉を使わない患者もいます。また、長時間の画面作業やコンタクトレンズ、送風などが関与するため、症状の有無だけでなく、出現する場面と時間経過を聞くことが病態の整理に役立ちます。

• 症状の性質：ヒリヒリするのか、刺すように痛いのか、ゴロゴロするのかを患者の言葉で確認します。
• 経過と誘因：発症時期、持続時間、画面作業や送風との関連、点眼やレンズ装用直後に起こるかを整理します。
• 装用歴：コンタクトレンズの種類、装用時間、就寝時の装用、ケア用品やレンズの変更の有無を確認します。
• 随伴症状：充血、眼脂、羞明、見えにくさなどを確認し、単なる刺激感として処理しないようにします。
• 背景情報：使用中の点眼薬と内服薬、口腔乾燥や関節症状、眼表面疾患の既往を確認します。

これらは、ドライアイの危険因子と症状、コンタクトレンズ関連合併症を踏まえた情報収集項目です。特にコンタクトレンズでは、就寝時の装用や不適切な衛生管理が感染性角膜炎のリスクに関係するため、製品の種類だけでなく実際の使い方を把握します。

眼科での評価では、涙液膜の安定性と眼表面の障害を確認します。涙液層破壊時間、すなわちBUTは、瞬目後に涙液膜が崩れ始めるまでの時間を調べる検査です。フルオレセインなどによる染色は、涙液膜の崩れ方だけでなく、眼表面の傷の評価にも用いられます。涙液分泌量を調べる必要がある場合には、シルマーテストも行われます。

日本の2016年改訂診断基準では、眼不快感または視機能異常という自覚症状と、BUTが5秒以下であることの両方がドライアイの診断要件です。重要なのは、涙液分泌量の低下や明らかな角結膜上皮障害が必須条件ではない点です。したがって「涙が出ている」「染色で目立つ傷が少ない」という所見だけで、患者の訴えを否定するのは適切ではありません。一方、BUTの数値だけで他疾患の除外まで済ませたことにはなりません。

参考）https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000172618.pdf
ドライアイ研究会：ドライアイの定義と診断基準

受診の緊急度：痛みや視力低下を伴う場合は角膜疾患に注意する

涙が目にしみるという訴えで優先したいのは、ドライアイ治療の選択よりも、視機能を脅かす角膜疾患の見落としを避けることです。特にコンタクトレンズ装用者では、角膜上皮の傷、角膜浮腫、炎症、感染性角膜炎などが起こり得ます。感染性角膜炎はコンタクトレンズに関連する重篤な合併症の一つであり、疑われる場合には迅速な眼科評価と治療が必要です。

参考）Contact Lens Complications - E…
強い痛み、見えにくさ、強いまぶしさ、充血がある場合や、コンタクトレンズ装用中に症状が悪化した場合には、単に人工涙液を案内して長く経過を見る対応は避けます。とりわけ、装用後に灼熱感や充血が生じた患者には、装用を無理に続けず、眼鏡に切り替えて速やかに眼科を受診するよう説明します。レンズを外して多少楽になったとしても、それだけで角膜障害や感染を除外できるわけではありません。

医療従事者間の申し送りでは、「涙がしみる」という主訴に加えて、発症時期、コンタクトレンズ装用の有無、痛みや充血、見え方の変化を具体的に伝えます。これは、ドライアイでも起こる眼不快感と、感染を含むコンタクトレンズ関連合併症を区別するためです。受診の時期は症状の強さや経過に応じて判断し、視力低下や強い痛みを伴うケースでは、当日中の眼科への相談を優先する対応が妥当です。

米国眼科学会：コンタクトレンズ装用後に眼がしみる場合の対応

治療と患者説明：点眼の追加だけでなく悪化要因を調整する

ドライアイと評価された場合の治療は、涙液を補うこと、涙液膜の安定性を改善すること、悪化要因を減らすことを組み合わせます。日本眼科学会は、涙の不足成分を補う点眼薬、炎症を抑える点眼薬、涙点プラグなどを治療として紹介しています。日本眼科医会も、人工涙液やヒアルロン酸製剤に加え、水分やムチンなどの分泌を促す点眼薬を解説しています。症状の表現だけで製剤を一律に選ぶのではなく、病態と重症度に応じた使い分けが必要です。

患者が「しみるから、もっと目薬を増やせばよい」と考えている場合には、回数を増やす前に製品と使用方法を確認します。防腐剤を含む製品の多用は眼表面の障害につながる場合があり、充血を取ることだけを目的とした点眼も、原因治療の代わりにはなりません。点眼後に刺激感が続く、以前より症状が強くなるなどの変化があれば、自己判断で別の製品を重ねるのではなく、処方医や眼科に相談するよう説明します。

生活指導では、長時間の画面作業を見直す、作業の合間に眼を休ませる、エアコンの風を直接受けないようにする、乾燥した室内では加湿を検討するなど、実行可能な対策を具体化します。コンタクトレンズは装用時間の短縮や眼鏡への切り替えを検討しますが、痛みや充血などがあるときは、まず装用を中止して評価を受けることが優先です。生活改善だけで感染や角膜障害への対応を代替しないよう区別します。

眼瞼の温罨法は、マイボーム腺からの油の分泌改善を目的に用いられることがあります。ただし、涙が目にしみる患者全員に一律に勧めるものではありません。日本眼科医会も、温める場合も冷やす場合も、やり過ぎを避けるよう説明しています。眼瞼や眼表面の状態を確認したうえで、必要性と実施方法を個別に伝えることが大切です。

患者への説明は、「涙が出ても、涙の膜が安定せず、眼の表面を十分に守れていないことがあります。まず傷や感染がないか確認し、そのうえで点眼や生活環境を調整します」という流れにすると、検査と治療の目的がつながります。再評価では刺激感の変化だけでなく、見え方、点眼の使用状況、レンズ装用時間、作業環境の変化も確認します。涙が目にしみるという身近な訴えを、涙液・眼表面・生活背景の三つから捉えることが、適切な診療につながります。

日本眼科医会：ドライアイに悩む方へ—生活の注意と治療の目安—

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