カルテの書き方SOAP入門｜基本と職種別の記載例

カルテの書き方SOAPの基礎知識と実践ガイド

SOAPとは？カルテに必要な情報を整理する基本構造

カルテの書き方でSOAPを活用するときは、情報を四つの欄に振り分けるだけでなく、「何を根拠に、どのように判断し、次に何をするのか」が読み取れる記録を目指します。SOAPは、S（Subjective：主観的情報）、O（Objective：客観的情報）、A（Assessment：評価・分析）、P（Plan：計画）によって、患者の状態と対応方針を整理する記録方法です。

参考）「SOAP」を活用した看護記録の書き方
Sには患者や家族が語った症状、感じ方、生活上の困り事などを、Oには診察・観察・測定・検査によって確認できた情報を記載します。AではSとOを結び付けて状態を評価し、Pにはその評価を踏まえた治療、ケア、指導、観察などの方針を示します。SOAPの核となるのは、このつながりです。データだけを並べても判断は伝わらず、判断だけを書いても根拠を確認できません。

参考）【例文つき】看護記録に欠かせないSOAP（ソープ）の書き方を…
また、医師が作成する診療録と、看護師などが作成する各職種の記録は、目的や責任範囲がすべて同じではありません。SOAPという共通の枠組みを使う場合も、医師は診断・治療の判断を、看護師は患者の反応や生活への影響、看護上の評価・対応を、それぞれの職務に即して記載する必要があります。

法令上の記載義務と、SOAPという整理方法も区別しましょう。医師法第24条は、医師が診療したときに遅滞なく診療に関する事項を診療録へ記載することを定めています。また、診療録の記載事項には患者の基本情報、病名・主要症状、治療方法、診療年月日などが含まれます。SOAPで書いたという形式上の事実だけでは、必要事項を満たしたことにはなりません。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/001230827.pdf
東北厚生局：診療録の記載・保存等に関する資料

S・O・A・Pの書き分け方と迷いやすい情報の扱い

SOAPを書く際は、「情報を誰から得たか」「直接確認できた事実か」「記載者の解釈が含まれているか」を順番に確認します。SとOは優劣を示す分類ではありません。患者の主観的な苦痛も、観察・測定したデータも、評価のために必要な情報です。

項目	基準・内容	備考
S：主観的情報	患者や家族が語った症状、気持ち、経過、生活上の困難など。	「患者本人」「同居家族」など情報源を示し、重要な発言は意味を変えずに記載する。
O：客観的情報	診察所見、観察した行動、測定値、検査結果、実際に確認した状況など。	日時、単位、測定条件を必要に応じて添え、別の担当者も解釈できる形にする。
A：評価・分析	SとOを関連付けた状態の評価、問題点、変化、対応の必要性など。	事実の転記にとどめず、判断の根拠と不確実な点を示す。
P：計画	Aに基づく検査・治療・ケア・説明・観察・再評価などの方針。	実施内容、時期、確認事項を具体化し、職種の権限や指示の範囲に従う。

この四分類は、患者の訴えと客観的なデータを分け、その両方から評価と対応を導くためのものです。特にAでは、単なる印象ではなくSとOに裏付けられた評価を書くこと、Pでは評価に対応する行動を明確にすることが重要です。

例えば、患者が「昨夜はほとんど眠れなかった」と話した場合はSです。一方、看護師が訪室時に開眼していたことや、夜間にナースコールがあった時刻はOとして扱えます。ただし、訪室した数回の場面で閉眼していたからといって、「夜間は十分に眠れていた」と結論付けるのは、観察範囲を超えた解釈になります。観察した事実と、そこから導く評価を分けて記載するという原則に沿って整理しましょう。

痛みも同様です。「痛みが強い」という本人の訴えと、「起き上がりの途中で動作を止めた」という観察所見は、情報の性質が異なります。NRSなどの数値評価も患者の自己申告に基づくため、数値だからという理由だけで機械的にOへ分類せず、誰がどのように評価したかを明らかにしてください。入力欄の運用は施設の基準に合わせつつ、情報源が失われないことを優先します。

参考）SOAPとは？書き方やNG例、押さえておくべきポイントなどを…
家族の発言も、医療者が直接確認した事実とは分けます。「朝から食事を取っていない」と家族が話したなら、その発言として記載し、実際に確認した食事摂取量とは区別します。患者本人から話を聞けない場合も、発言を補って作るのではなく、聴取できなかった状況と、利用した情報源を記録することが正確性につながります。

参考）https://www.nurse.or.jp/nursing/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf
トライト：SOAPを活用した看護記録の書き方

アセスメントから計画までをつなぐ実践手順

SOAPが書きにくいときは、文章表現より先に、今回扱う問題を明確にします。疼痛、食事摂取、服薬状況など、何についての記録かが曖昧なまま情報を並べると、AとPの焦点も定まりません。SOAPは患者の問題点を抽出し、その問題に関する情報・評価・計画を整理するために使う方法です。

• 今回の診療やケアで扱う問題を定め、関連するSとOを集めます。複数の問題がある場合は、施設の記録様式に従って区別します。
• 前回の状態や介入前と比較し、改善・悪化・変化なしのどれに当たるかを検討します。比較できる情報がなければ、その限界を明示します。
• Aでは、分かっていることと未確認のことを分け、問題が患者の安全や生活に及ぼす影響を評価します。
• Pでは、誰が何を行うか、いつ再評価するか、どの情報を追加で確認するかを具体化します。
• 記載後にS・O・A・Pを読み直し、評価を支える情報と、評価に対応した計画があるかを確認します。

以上は、S・OからAを導き、Aに基づいてPを立てるというSOAPの基本を、実務で確認しやすい順序にしたものです。特に「何を、いつ、どのように確認するか」が分かる計画にすると、次の担当者へ対応を引き継ぎやすくなります。

Aで避けたいのは、Oの繰り返しだけで終えることです。例えば「歩行時にふらつきあり」という観察に対し、Aにも「ふらついている」とだけ書いても、対応の必要性は伝わりません。「立位・歩行時のふらつきがあり、単独移動時の転倒が懸念される。発生状況と関連症状の確認が必要」のように、観察事実がどの問題につながるかを記載します。ただし、原因を確認していない段階で「薬剤の副作用である」などと断定しないことが重要です。

Pも「様子を見る」「指導する」だけでは、実施内容が不明確です。観察する項目、再評価の時期、説明する内容などを具体化しましょう。一方で、再評価間隔や報告基準をすべての患者に一律に当てはめることはできません。患者の状態、医師の指示、施設の手順に合わせて計画し、急変が疑われる場合は記録の完成よりも必要な連絡・対応を優先します。

すでに実施した処置や連絡と、これから行う予定も区別してください。「医師へ報告予定」と「何時何分に誰へ報告し、どのような指示を受けたか」は異なる情報です。実施事項の入力場所は施設によって異なりますが、予定を実施済みと読ませないこと、対応後の患者の反応を残すことが大切です。

職種別のSOAP記載例と改善の考え方

以下は書き分けを説明するために作成した架空の例です。実在する患者の記録ではなく、特定の疾患に対する診断・治療手順を示すものでもありません。実際の記載では、診療・観察の結果、担当職種の責任範囲、施設の記録基準に合わせて内容を調整してください。
まず、看護師が体動時の痛みを記録する場合を考えます。「痛みあり。様子観察」では、痛みの状況も生活への影響も、次の対応も分かりません。患者の訴え、観察した行動、看護上の評価を分けると、記録の目的が明確になります。
【看護記録のS例】10時00分、患者本人より「横になっているときより、起き上がるときに傷が痛い。痛くて動くのが怖い」と発言。
【看護記録のO例】10時00分、起き上がり時に創部周囲へ手を添え、動作を途中で止める場面あり。介助下で端座位まで実施。安静時と体動時について、本人に痛みの程度を確認した。
【看護記録のA例】体動時の疼痛と動作への不安が、起き上がりを妨げていると考える。疼痛への対応と、安全に動作できる介助方法の検討が必要。疼痛の変化や随伴症状も確認する。
【看護記録のP例】本人と相談して動作時の介助方法を調整する。疼痛に対する既存の指示内容を確認し、必要な対応を行う。介入後は指示・施設手順に従う時期に、安静時と体動時の疼痛、起き上がりの状況を再評価する。新たな症状や増悪を認めた場合は担当医へ報告する。
この例では、痛みがあるという事実だけでなく、痛みと不安が動作に与える影響をAに示しています。Pもその評価に対応させることで、情報の列挙ではなく、看護実践につながる構造になります。実際に薬剤投与などを行った場合には、実施内容と時刻、その後の反応を別途正確に残します。

次に、医師が継続診療中の服薬状況を確認した場面の記載例です。診療録では、患者が述べた服薬状況と、残薬などから確認できた情報を分け、治療方針の判断につなげます。
【医師の診療録のS例】患者本人より「夕方の薬を飲み忘れる日がある。仕事から帰る時刻が一定しない」との申告。
【医師の診療録のO例】持参薬と処方内容を照合。予定される服用状況と残薬数に差がある。診察時に確認した症状、身体所見、必要な検査結果は、それぞれの測定・実施日時とともに記載する。
【医師の診療録のA例】服薬が不規則になっている可能性がある。現在の治療効果を評価する際には、実際の服用状況を考慮する必要がある。飲み忘れの背景には生活時間の変動が関係している可能性があり、その他の要因も確認する。
【医師の診療録のP例】服用できなかった頻度、自己調整の有無、有害事象の有無を追加確認する。患者と実行可能な服薬方法を相談し、必要に応じて薬剤師と情報共有する。処方変更の要否と次回の評価時期は、診察・検査所見を踏まえて決定する。
これは構造を示す例なので、実際の診療録では「必要な所見」といった抽象的な表現のまま残さず、確認した内容を具体的に記載します。また、患者を「自己管理が悪い」などと評価するより、どの薬を、どの程度、どのような事情で服用できなかったのかを示すほうが、判断の根拠と支援の方向性を共有できます。事実を正確に記載するという原則を、表現の選択にも反映させましょう。

電子カルテでの注意点と記載前後の確認事項

SOAPの項目がそろっていても、日時や記載者が不明確だったり、過去の情報が現在の所見として残っていたりすると、記録の信頼性は損なわれます。日本看護協会の「看護記録に関する指針」は、事実を正確に記載すること、記載内容を訂正する場合は訂正した者・内容・日時が分かるようにし、訂正前の記載を読み取れる形で残すことを示しています。

日本看護協会：看護記録に関する指針
電子カルテのテンプレートやコピー機能を使う際も、入力された文章が今回確認した事実と一致するかを点検します。前回の診察所見を複写したままにしたり、今回確認していない項目を「異常なし」と残したりしないようにしましょう。これは、記載の省力化と、事実を正確に残す責任を両立させるための確認です。

観察・診療した時刻と入力時刻が異なる場合は、どの時点の出来事かが読み取れるようにします。後から追記する際も、過去の時刻に入力したように見せず、施設の追記・訂正ルールに従ってください。誤入力の訂正では、単に文章を消すのではなく、訂正履歴が追える方法を用いることが重要です。

• 患者、対象となる問題、診療・観察日時、記載者を確認できるか。
• 患者や家族の発言と、医療者が確認した事実を区別できるか。
• 測定値の単位、必要な測定条件、情報源が抜けていないか。
• Aに、SとOに基づく評価と、判断できていない事項が示されているか。
• Pに、対応内容、再評価の時期や項目が具体的に示されているか。
• 予定と実施済みの対応、過去の情報と今回の情報が混在していないか。

これらを確認すると、SOAPの論理的なつながりと、記録としての正確性を同時に点検できます。記録の目的は、文章を長くすることではなく、必要な情報、判断の根拠、実践内容を共有できる状態にすることです。患者の状態や対応の変化が伝わる具体性を保ちながら、重複や曖昧な表現を減らしてください。

なお、医師法第24条では診療録の5年間の保存が定められ、保険医療機関及び保険医療養担当規則では、患者の診療録について完結の日から5年間とされています。保存期間の規定は記録の種類によって異なるため、すべての医療関連記録を一律に扱わず、適用される法令と施設の管理規程を確認する必要があります。

カルテの書き方としてSOAPを身に付けるには、「患者がどう感じているか」「何を確認したか」「そこから何を考えたか」「次にどう対応するか」を区別して記載することが出発点です。各項目を埋めること自体を目的にせず、次に読む医療従事者が、患者の状態と判断の経緯を理解できる記録に整えましょう。

リスクマネジメントの視点で見直す!看護記録と、インシデントレポート・医療事故報告書の書き方