ヘルペスは唇の内側にもできる？口内炎との鑑別と治療

ヘルペスが唇の内側に生じたときの基礎知識と核心ガイド

ヘルペスは唇の内側にもできるが、再発性口唇ヘルペスとは区別する

単純ヘルペスウイルス（HSV）による病変は、唇の外側だけでなく、唇の内側を含む口腔粘膜にも生じます。ただし、「唇の内側に痛いできものがある」という情報だけでは、HSV感染症とは診断できません。口腔内の潰瘍にはアフタ性口内炎や外傷性病変などもあり、病変の位置、発症からの経過、歯肉の炎症、全身症状を組み合わせて評価する必要があります。

参考）再発性アフタ性口内炎 - 15. 歯科疾患 - MSDマニュ…
患者が「ヘルペス唇の内側」と検索するときには、唇をめくった部分の潰瘍を指している場合と、赤唇部から口腔側へ連続する病変を指している場合があります。診療では、患者のいう「内側」が口唇粘膜なのか、赤唇部なのかを実際に確認します。口腔病変の部位は鑑別に役立つため、主訴の言葉をそのまま診断名に置き換えず、解剖学的位置を記録することが重要です。

参考）口内炎 - 15. 歯科疾患 - MSDマニュアル プロフェ…
症候性の初感染としてみられる急性ヘルペス性歯肉口内炎は、通常HSV-1に由来し、小児に多く発症します。口唇粘膜、頬粘膜、舌、歯肉、硬口蓋などに水疱や潰瘍が分布し、発熱、倦怠感、食欲低下を伴うことがあります。水疱は短時間で破れて潰瘍になるため、診察時に水疱を認めなくても、HSV感染症を否定する根拠にはなりません。

参考）単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症 - 13. 感染性疾患…
一方、再発性口唇ヘルペスは、一般に赤唇縁とその周囲に現れます。再発性の口腔内病変では硬口蓋や付着歯肉などの角化粘膜が鑑別上の着目点となり、可動性のある口唇粘膜に生じた孤立性潰瘍を、そのまま典型的な再発性口唇ヘルペスと扱うのは適切ではありません。鑑別では、「口腔内にも生じうる」という事実と、「その患者の病変がHSVによるものか」という判断を分ける必要があります。

MSDマニュアル：単純ヘルペスウイルス感染症

唇の内側のヘルペスとアフタ性口内炎を見分ける診察所見

アフタ性口内炎は、境界明瞭な円形または卵円形の有痛性潰瘍を呈し、灰白色から灰黄色の被膜と周囲の発赤がみられます。唇の内側にも発生し、水疱が先行しない点がHSV病変との比較に役立ちます。ただし、アフタでも潰瘍形成前に痛みや灼熱感を伴うため、「ピリピリした」という訴えだけでヘルペスと判断することはできません。

初感染のヘルペス性歯肉口内炎を疑う際は、個々の潰瘍の外観だけでなく、歯肉全体の発赤、腫脹、出血のしやすさ、複数部位への広がり、発熱や飲水拒否を確認します。以下の比較は診断の補助であり、単独の所見によって確定または除外するための基準ではありません。

項目	基準・内容	備考
初感染の口腔ヘルペス	口腔内の複数部位に水疱・潰瘍を生じ、歯肉炎や発熱を伴うことがある	口唇粘膜にも生じうる。摂食・飲水困難と脱水を確認する。
再発性口唇・口腔内ヘルペス	口唇では赤唇縁周囲、口腔内では硬口蓋や付着歯肉などの分布に着目する	過去の発症部位や反復する経過も確認する。
アフタ性口内炎	水疱を先行しない、境界明瞭な円形・卵円形の有痛性潰瘍	口唇の内側にも発生する。前駆する痛みだけではHSVと区別できない。
外傷性の口内炎・潰瘍	咬傷、歯の接触、歯科装置などの刺激との位置関係を確認する	口腔病変の評価では、局所の物理的損傷も検討する。
ヘルペス様アフタ性潰瘍	小さな有痛性潰瘍が多数出現し、融合することがある	名称や形態が似ていても、ヘルペスウイルスとは無関係である。

特に注意したいのが、「ヘルペス様」という形態学的表現です。ヘルペス様アフタ性潰瘍はHSV感染症ではなく、小潰瘍が集まる見た目を表しています。「小さい潰瘍が多いからヘルペス」「白い潰瘍だからアフタ」といった短絡的な判断を避け、病歴と口腔全体の診察を対応させます。

また、反復する口腔潰瘍に全身症状がある場合は、ベーチェット病、炎症性腸疾患、栄養欠乏なども鑑別に入ります。唇の内側の病変を毎回ヘルペスとして扱うのではなく、発熱の反復、眼症状、消化器症状、他部位の病変などがないかを確認し、必要に応じて専門診療につなげます。

MSDマニュアル：再発性アフタ性口内炎

診断の進め方と検査・早急な対応が必要なケース

典型的なヘルペス性歯肉口内炎は、主に病歴と診察所見から診断され、全例で検査による確認が必要なわけではありません。ただし、免疫不全患者など、病原体の確認が診療上重要な場面では、病変をスワブで採取するHSVのPCR検査が選択肢になります。検査の利用可否や適応は、施設の体制と個々の症例に応じて確認します。

参考）https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/HSV_Gingivostomatitis/
血清抗体検査は、眼前の口腔病変がHSVによるものかを判断する目的では有用性が限られます。Royal Children’s Hospitalの診療指針でも、ヘルペス性歯肉口内炎における血清学的検査は、役立つことが少ないとされています。検査結果のみで判断せず、病変分布、歯肉所見、全身症状との整合性を評価する姿勢が必要です。

• 問診では、症状の開始時期、水疱から潰瘍への変化、過去の同様の発作、発熱、飲水量、免疫抑制の有無を確認する。




• 診察では唇の内側だけでなく、歯肉、頬粘膜、舌、硬口蓋、口唇周囲の皮膚を観察し、病変の分布を把握する。




• 飲水できない、尿量が減る、活気が低下するなどの場合は、口腔病変の範囲だけでなく脱水の重症度を優先して評価する。




• 免疫不全、強い疼痛、眼病変、神経症状などがある場合は、早急な専門評価や入院管理の必要性を検討する。

ヘルペス性歯肉口内炎では、疼痛のために飲水できず、脱水が入院の主な理由になることがあります。小児では見た目の潰瘍数だけで軽症と判断せず、実際に飲めているかを確認することが重要です。傾眠、意識や行動の変化、局所神経症状がある場合は、単なる口内炎として経過観察せず、脳炎などの合併症を考慮します。

目の痛みや眼脂などを伴う場合も、早急な評価が必要です。口唇ヘルペスに触れた手で目をこすることにより、眼へ感染が広がる可能性があります。患者には、口の病変と眼症状を別々の問題として自己判断しないよう説明します。

参考）Herpes simplex
Royal Children’s Hospital：HSV歯肉口内炎の診療指針

治療は水分管理と鎮痛を基本にし、抗ウイルス薬の適応を判断する

ヘルペス性歯肉口内炎の治療では、水分摂取の確保と疼痛緩和が基本となります。小児の多くは自然軽快しますが、痛みによって飲水が妨げられるため、適切な鎮痛後に少量ずつ頻回に水分を与える方法が用いられます。経口摂取で十分な補水ができない場合は、経管または静脈内での補水が必要になることがあります。

抗ウイルス薬は、すべての口腔潰瘍に一律に使用するものではありません。Royal Children’s Hospitalの小児向け指針では、免疫正常児は一般に抗ウイルス治療を必要としない一方、発症から72時間以内で、強い疼痛や脱水がある場合に経口アシクロビルを検討するとしています。免疫不全児では抗ウイルス治療が必要とされ、病状に応じて静注治療を行います。

ただし、抗ウイルス治療の適応には診療指針間で差があります。Perth Children’s Hospitalの指針は、最初の口腔病変から72時間以内に受診した小児に対して、より広くアシクロビルを推奨しています。小児の初感染に対する研究は限られているため、「72時間以内なら全例投与」「72時間を過ぎたら無効」と単純化せず、新しい病変の出現、疼痛、飲水状況、免疫状態を踏まえて判断します。

参考）https://pch.health.wa.gov.au/For-health-professionals/Emergency-Department-Guidelines/Herpes-stomatitis
これらは海外の小児診療指針であり、日本の成人診療や処方量へそのまま適用するものではありません。実際の薬剤選択と投与方法は、対象患者に対応する国内の添付文書や診療方針を確認して決定します。また、口腔内のヘルペス性歯肉口内炎に対して、皮膚用外用薬だけで十分に治療できると考えないことが重要です。Royal Children’s Hospitalの指針では、局所アシクロビルは有効ではないとされています。

日本の市販の口唇ヘルペス治療薬についても、口唇周囲への使用と口腔粘膜への使用を区別します。アクチビア軟膏の添付文書には外用のみに使用すること、なるべく口に入れたりなめたりしないことが記載されています。また、持田製薬はアラセナ-A軟膏3％について、口腔内使用は用法外であり、有効性・安全性を確認していないため避けるよう案内しています。唇の内側にあるという理由で、口唇用の薬を自己判断で塗布しないよう説明します。

参考）一般用医薬品 : アクチビア軟膏
アフタ性口内炎に用いられるステロイド含有製剤も、診断が不明なまま安易に使用すべきではありません。PMDA掲載の口内炎用薬の添付文書では、ウイルス感染症が疑われる多発水疱などがある人は使用しないこと、感染部位ではステロイドにより感染症が悪化した報告があることが示されています。抗ウイルス薬とステロイド製剤は、単に「口の中が痛い」という症状だけで使い分けられる薬ではありません。

参考）https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/otcDetail/ResultDataSetPDF/400059_J1401000446_01_01/A
持田製薬：アラセナ-A軟膏3％の口腔内使用に関するQ&A

患者指導では感染対策と経過観察の目安を具体化する

HSV感染症と判断した場合は、病変に直接触れないこと、触れた際は石けんと流水で手を洗うこと、症状がある間はキスやオーラルセックスを避けることを説明します。口唇ヘルペスでは、ピリピリ感などの前駆症状が現れた時点から完全に治るまで感染性があるため、「水疱が破れたときだけ気をつければよい」という説明は不十分です。

参考）NHS
一方、見た目に病変がない時期には絶対に感染しない、と保証することもできません。ヘルペス性歯肉口内炎の診療指針では、感染源となる人が無症状である場合も示されています。患者には、症状がある期間の接触回避を具体的に説明するとともに、症状の有無だけで感染の可能性を完全には判定できないことを伝えます。

経過観察では、口唇周囲の再発病変と初感染の口腔内病変で治癒までの期間が異なることにも留意します。口唇ヘルペスは通常7～10日ほどで軽快しますが、小児のヘルペス性歯肉口内炎はおおむね10～14日、重症例では3週間程度かかることがあります。「通常の口唇ヘルペスと同じ日数で必ず治る」と断定せず、疼痛、病変の新生、飲水量、全身状態が改善しているかを追います。

改善傾向だった患者に新たな発熱や症状の悪化が生じた場合は、二次感染などの再評価が必要です。また、口腔潰瘍を反復し、発熱や他臓器症状を伴う患者では、単純な再発性ヘルペス以外の疾患も検討します。受診時には、病変が増えた時期、摂食・飲水への影響、使用した薬とその反応を確認し、前回診断を機械的に踏襲しないことが重要です。

「唇の内側にもヘルペスはできる」という説明は、患者の疑問への出発点です。実際の診療では、初感染か再発か、アフタなどの別病変ではないか、補水や専門治療が必要な状態ではないかを順に判断します。患者に対しても、病名だけを伝えるのではなく、診断を支持する所見、治療の目的、飲めなくなった場合や眼症状が出た場合の対応を具体的に共有することが、適切な療養行動につながります。

NHS：口唇ヘルペスの症状と感染予防

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