ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯の処方と安全管理

当帰四逆加呉茱萸生姜湯ツムラの基礎知識と核心ガイド

ツムラ38番の位置付けと適応となる患者像

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）は、一般に「ツムラ38番」として扱われる漢方製剤である。添付文書上の効能又は効果は、「手足の冷えを感じ、下肢が冷えると下肢又は下腹部が痛くなり易いもの」のうち、しもやけ、頭痛、下腹部痛、腰痛である。単に「冷え性がある」という訴えだけでなく、冷えと疼痛または皮膚症状との関連、末梢優位の冷感、症状が寒冷刺激で増悪する経過を具体的に確認することが重要となる。ツムラ製品情報およびPMDAの医療用医薬品情報で、効能又は効果と用法・用量を必ず最新の添付文書で確認する。 PMDA医療用医薬品情報：ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒

参考）PMDA 医療用医薬品情報 医療関係者向け
処方検討では、冷えの部位、誘因、季節性、痛みの性質、月経との関連、日常生活への影響を問診し、末梢循環障害、末梢動脈疾患、レイノー現象、甲状腺機能低下症、貧血、糖尿病性末梢神経障害、整形外科的疾患、婦人科疾患など、症候の背景となり得る器質的・全身性疾患を必要に応じて評価する。本剤はこれらの疾患に対する診断的評価を省略するための製剤ではない。突然の片側性疼痛、皮膚色変化、潰瘍、歩行時疼痛の増悪、進行する感覚障害などを伴う場合は、漢方薬のみで経過を見ることなく専門的な評価につなげる。

構成生薬と処方選択で確認する要点

当帰四逆加呉茱萸生姜湯は、当帰、桂皮、芍薬、木通、細辛、甘草、大棗、呉茱萸、生姜を含む処方である。名称が似る当帰四逆湯に、呉茱萸と生姜が加わった構成であり、冷えが強く、冷えに伴う疼痛、頭痛、腹部症状などを伴う患者像を考える際に用いられる。構成生薬から効果を単純に予測して処方を決めるのではなく、添付文書の適応、患者の症候、既往歴、併用薬、治療目標を統合して選択する。
とくに医療現場では、「冷え」が患者の主観的表現であることを踏まえ、手足の温度低下、靴下や保温の必要性、冷水への曝露での悪化、夜間や月経前後の変動、痛みの部位と時間経過を言語化することが有用である。しもやけでは皮膚所見、再発時期、掻痒感、びらん・感染の有無も観察する。頭痛、腰痛、下腹部痛では、危険な二次性疾患や急性腹症を示す症状がないかを先に確認し、漢方薬の追加が病態評価を遅らせないよう留意する。

添付文書では、通常、成人に1日7.5gを2～3回に分割し、食前又は食間に経口投与するとされる。患者には「食間」が食後およそ2時間を目安とすることが多い一方、実際には処方医・薬剤師の指示に従うよう説明する。服薬アドヒアランスが低い場合は、食事や他剤との服薬タイミング、顆粒剤の味・におい、悪心などの障壁を聴取し、自己判断による中断・増量を避けるよう支援する。

参考）https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/460026_5200110D1047_1_09

副作用と偽アルドステロン症の監視

本剤には甘草が含まれるため、偽アルドステロン症が重大な副作用として注意事項に記載されている。低カリウム血症、血圧上昇、ナトリウム・体液貯留、浮腫、体重増加などが起こり得るため、投与中は問診、血圧、体重変化、浮腫の有無を確認し、必要に応じて血清カリウム値を測定する。異常が認められた場合には投与を中止し、カリウム補正など適切な処置を行うことが添付文書に示されている。

• 血圧上昇、顔面・下肢のむくみ、急な体重増加を認めた場合は、偽アルドステロン症を疑って速やかに評価する。
• 脱力、筋肉痛、四肢のつっぱり、こむら返り、歩行困難があれば、低カリウム血症およびミオパチーを念頭に置く。
• 発疹、発赤、掻痒感、食欲不振、胃部不快感、悪心、下痢なども報告されており、継続可否を個別に判断する。
• 黄疸、褐色尿、著しい倦怠感など肝障害を疑う症状、発熱・咳嗽・呼吸困難など重篤な有害事象を疑う症状があれば、投与継続の可否を緊急に再評価する。

安全性説明では、副作用を列挙するだけでなく、患者が自宅で気付きやすい具体的な変化に置き換える。「むくみが急に増える」「血圧がいつもより高い」「体重が数日で増えた」「脚が重く力が入りにくい」といった所見があれば、次回受診まで待たずに処方元または薬局へ相談するよう伝える。服薬中止の要否は、症状の緊急性と患者背景を踏まえ、医師・薬剤師が個別に判断する。

併用薬確認と薬剤師・医師の実務

併用薬確認では、甘草またはグリチルリチン酸関連成分を含む製剤との重複を最優先で確認する。漢方薬は複数処方されることがあり、一般用医薬品、総合感冒薬、鎮咳去痰薬、健康食品の利用が電子カルテの処方情報だけでは把握できない場合がある。お薬手帳、持参薬、購入薬の写真なども活用し、患者に「漢方薬」「市販薬」「のど・咳の薬」「むくみ対策」まで具体的に聞くことが実務的である。
添付文書では、甘草含有製剤、グリチルリチン酸およびその塩類を含有する製剤、ループ系利尿薬、チアジド系利尿薬などとの併用により、偽アルドステロン症および低カリウム血症、さらに低カリウム血症を介したミオパチーが現れやすくなることに注意が求められている。利尿薬の種類、用量、導入・増量時期、血清カリウム値の推移を確認し、必要に応じて処方医間・薬局間で情報共有する。

参考）医療用医薬品 : 当帰四逆加呉茱萸生姜湯 (オースギ当帰四逆…
また、甘草を含む漢方薬は当帰四逆加呉茱萸生姜湯だけではない。例えば芍薬甘草湯、補中益気湯、抑肝散などを含む複数の処方が並行している場合、各製剤に含まれる甘草量と投与期間を見通す必要がある。薬剤師は処方監査時に生薬重複を確認し、処方意図が明確でない重複では疑義照会を検討する。医師は、他科処方や市販薬を含めた全体像を把握し、冷えの症状に対する利益と有害事象リスクの均衡を継続的に評価する。

効果判定と継続投与の判断

当帰四逆加呉茱萸生姜湯ツムラを開始した後は、患者と共有できる評価項目をあらかじめ設定する。たとえば、冷えを感じる時間帯、靴下・カイロなど保温対策の必要性、しもやけの発生数や皮膚症状、頭痛・腰痛・下腹部痛の頻度と強度、鎮痛薬の使用回数、睡眠や活動性への影響を記録する。漠然と「少し良い」という印象に依存せず、開始前後で何が変化したかを追うことで、継続の合理性を判断しやすくなる。
添付文書では、経過を十分に観察し、症状・所見の改善が認められない場合には継続投与を避けることが示されている。したがって、投与開始後に冷えや疼痛が改善しない、症状が進行する、新たな症候が出現する場合には、用量だけを機械的に見直すのではなく、診断、生活背景、器質的疾患の見落とし、薬剤性、アドヒアランス、併用療法の妥当性を再検討する。

医療従事者にとって重要なのは、本剤を「冷えに用いる漢方薬」として一括りにせず、添付文書に示された症候と患者個々の病態を結び付けることである。適応を明確にし、甘草由来の有害事象を予防・早期発見し、治療目標に基づく再評価を繰り返すことが、当帰四逆加呉茱萸生姜湯ツムラを安全かつ適切に活用するための基本となる。

【第2類医薬品】アレジオン20 48錠