糖尿病診療ガイドライン2024の要点と臨床活用

糖尿病診療ガイドライン2024の基礎知識と核心ガイド

糖尿病診療ガイドライン2024の位置づけと公式PDFの読み方

糖尿病診療ガイドライン2024は、日本糖尿病学会が作成し、2024年5月30日に発行された診療ガイドラインです。糖尿病の診断、治療目標、食事療法、運動療法、薬物療法に加え、細小血管合併症、大血管症、妊娠、小児・思春期、高齢者、急性代謝失調などを扱っています。特定の薬剤の使い方だけを確認する資料ではなく、糖尿病診療全体の判断を支える資料として位置づけることが重要です。
minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00864/)
日本糖尿病学会の公式公開ページでは、各章のPDFに加え、「本ガイドラインの読み方」「診療ガイドライン策定の方法論」「CQ・ステートメント・推奨グレード一覧」などを閲覧できます。臨床上の疑問に対応する章を探したうえで、推奨の文章だけでなく、対象となる患者、評価したアウトカム、根拠となった研究まで確認できる構成です。書籍の正誤表も案内されており、公開PDFには修正が反映されていると説明されています。
jds.or(https://www.jds.or.jp/modules/publication/index.php?content_id=40)
日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」公式公開ページ
本ガイドラインで重視される治療の到達点は、単なる血糖値の低下ではありません。高血糖に伴う代謝異常を改善し、合併症や併発症の発症・増悪を防ぎ、糖尿病がない人と変わらない生活の質と寿命を実現することです。そのため、HbA1cの改善だけで治療の成否を判断せず、血圧、脂質、体重、喫煙、心理的負担、社会的な支援も視野に入れる必要があります。
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なお、本記事は2024年版の記載を整理するものです。薬剤の適応、禁忌、用量などを実際の処方へ適用する際には、ガイドラインの記載と処方時点の情報を区別してください。とくに薬物療法の章では、安全性、禁忌、併存疾患、患者背景を総合的に判断する方針が示されています。
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糖尿病の診断基準と確定診断で間違えやすい点

診断では、検査値が「糖尿病型」に該当することと、疾患として「糖尿病」と確定診断することを区別します。糖尿病診療ガイドライン2024では、慢性高血糖を確認し、症状、臨床所見、家族歴、体重歴などを参考に総合判断する方針が示されています。糖尿病型の基準は以下のとおりですが、いずれか一つを一度満たしただけで、すべての患者を直ちに糖尿病と診断できるわけではありません。
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表は第1章「糖尿病診断の指針」に基づきます。原則として、別の日の検査で糖尿病型を2回以上確認し、そのうち少なくとも1回は血糖値で確認します。ただし、同一採血で血糖値とHbA1cがともに糖尿病型の場合は、1回でも診断できます。また、糖尿病型の血糖値に加え、口渇、多飲、多尿、体重減少といった典型的症状、または確実な糖尿病網膜症がある場合も、1回の検査で診断できる条件に該当します。
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実務上の注意点は、血糖自己測定や持続グルコースモニタリングで得られた値を、そのまま確定診断の血糖値として用いないことです。ガイドラインは、診断には静脈血漿で測定した血糖値を用い、POCT機器、簡易血糖測定器、CGMによる測定値は用いないとしています。治療中の状態把握に有用な測定方法と、診断基準を適用する検査方法は区別しなければなりません。
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HbA1cと血糖値の乖離にも注意が必要です。鉄欠乏状態、溶血、透析、輸血、腎性貧血に対するエリスロポエチン治療などでは、HbA1cが平均的な血糖状態を適切に反映しない場合があります。また、急速に発症・増悪した糖尿病では、血糖値に比べてHbA1cが低めになることがあります。検査値の不一致を単なる測定誤差と決めつけず、病態や治療歴を確認し、血糖値を重視して評価します。
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糖尿病診療ガイドライン2024 第1章「糖尿病診断の指針」

HbA1c目標は個別化し、血糖変動と低血糖も評価する

糖尿病診療ガイドライン2024では、合併症予防の観点からHbA1c 7.0％未満を基本的な目標としています。ただし、すべての患者に同じ数値を一律に適用する方針ではありません。年齢、罹病期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮する個別化が、目標設定の中心になります。
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• HbA1c 6.0％未満：適切な食事療法・運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合に、血糖正常化を目指す目標です。

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• HbA1c 7.0％未満：合併症予防のための基本的な目標です。対応する血糖値として、空腹時130 mg/dL未満、食後2時間180 mg/dL未満がおおよその目安になります。

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• HbA1c 8.0％未満：低血糖などの副作用や、その他の理由で治療強化が難しい場合の目標です。目標を緩めた場合も、漫然と経過をみるのではなく、その設定理由と治療の妥当性を確認します。

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これらは成人の目標であり、妊娠例を除きます。また、65歳以上については第19章「高齢者の糖尿病」の参照が求められます。高齢者や臓器障害のある患者では、「HbA1cが低いほどよい」と判断せず、低血糖の危険性や治療を支える環境を含めて目標を検討する必要があります。
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目標を個別化する理由は、早期から良好な血糖管理を行う利益と、過度に厳格な治療による不利益が両方存在するためです。第2章では、早期の良好な血糖管理による長期的な合併症抑制が説明される一方、罹病期間が長く心血管疾患の既往やリスクを持つ患者では、厳格すぎる管理が利益につながらず、重症低血糖などの問題を増やし得ることも示されています。
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HbA1cに加えて、CGMで得られる血糖変動も治療評価の参考になります。同章では、グルコース濃度70～180 mg/dLを目標範囲とし、その範囲内にある時間の割合であるTIRを70％以上にすることが、一つの目安として示されています。ただし、2024年版ではTIRと合併症の関連をみる大規模な前向き研究の結果はまだないと説明されています。HbA1cを置き換える絶対的な指標としてではなく、高血糖や低血糖、変動の状況を把握する情報として活用します。
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糖尿病診療ガイドライン2024 第2章「糖尿病治療の目標と指針」

血糖降下薬は病態・安全性・心腎保護・患者背景から選ぶ

血糖降下薬の選択では、「最初に全員へ同じ薬を処方する」と理解しないことが大切です。第5章では、病態に応じた薬剤選択を基本とし、安全性、併存疾患に対する有用性、服薬遵守率、医療費などを総合的に勘案する方針が示されています。同章で説明される薬物療法のアルゴリズムも、病態、安全性、臓器保護などの追加的な利益、患者背景という順序で検討する構成です。
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病態評価では、肥満の有無が一つの手がかりになりますが、BMIだけでインスリン抵抗性や分泌不全を断定することはできません。非肥満でも内臓脂肪の蓄積やインスリン抵抗性を認める場合があります。ウエスト周囲長、Cペプチドなどの分泌能に関する情報、必要に応じた抵抗性の指標を含めて評価することが、薬剤選択の前提になります。
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SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬では、血糖降下作用に加え、心血管疾患や腎疾患に関する研究結果が重要です。ガイドラインは、動脈硬化性心血管疾患、心不全、慢性腎臓病などを持つ患者で、心・腎などの臓器保護効果を考慮する方針を示しています。ただし、薬剤群の名称だけから、すべての製剤に同一の効果や適応があると判断してはいけません。研究対象、評価項目、個別の薬剤情報を確認する必要があります。
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安全性の確認も薬剤選択と同じ重みを持ちます。SGLT2阻害薬では体液量減少、性器感染症、ケトアシドーシスなどに注意し、シックデイや術前には休薬への対応が必要です。高血糖が目立たないケトアシドーシスもあり得るため、血糖値だけで判断しないことが重要です。GLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬では消化器症状に配慮し、低用量からの導入と漸増を行います。SU薬やインスリンとの併用では、低血糖リスクを踏まえた用量の検討も必要です。
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治療開始時期についても一律ではありません。インスリン非依存状態で、食事療法・運動療法を2～3か月実施しても個別の目標に到達しない場合は薬物療法の適応となりますが、著明な高血糖や速やかな糖毒性の是正が必要な場合まで待機する意味ではありません。インスリン依存状態や糖尿病性ケトアシドーシスなど、インスリンの絶対的適応がある場合は、直ちにインスリン療法を開始する必要があります。
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薬物療法開始後は、およそ3か月ごとに治療法の再評価と修正を検討します。目標未達を放置する治療強化の遅れ、いわゆるclinical inertiaを避けることが目的です。ただし、再評価は単純な薬剤追加と同義ではありません。食事・運動療法、服薬状況、併発疾患、併用薬を確認したうえで、増量、変更、併用、インスリン導入などを検討します。
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糖尿病診療ガイドライン2024 第5章「血糖降下薬による治療」

多職種連携と共同意思決定で診療に落とし込む

糖尿病診療ガイドライン2024を日常診療に生かすには、数値目標や処方方針を、患者が継続できる療養へ変換する必要があります。第2章では、継続的な治療とチーム医療による糖尿病教育が治療の根幹とされています。看護師、管理栄養士、薬剤師、糖尿病療養指導士などが参加し、必要に応じて眼科、腎臓内科、循環器科、歯科などとも連携する包括的な支援が求められます。
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その際に重要なのが、共同意思決定であるSDMです。医療者が根拠や選択肢を説明するだけでなく、患者の生活背景、治療に対する考え、負担、希望を共有し、共同で方針を決めます。ガイドラインも、研究結果だけでは個々の患者に最善の選択を完全には予測できないことを指摘し、患者の価値観やニーズを尊重する姿勢を示しています。
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実装の一例として、診療録や多職種カンファレンスでは、現在のHbA1cだけでなく、設定目標とその理由、低血糖の有無、腎機能や併存疾患、服薬・注射の実施状況、次回の再評価時期を共有する方法が考えられます。これはガイドラインの定型書式ではありませんが、目標の個別化、薬剤の安全性評価、継続支援、治療再評価という方針を、チーム内で具体化するための実務的な整理です。
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また、血糖管理が悪化した患者に対し、直ちに「自己管理ができていない」と結論づけないことも重要です。第2章は、糖尿病に伴う心理的負担の軽減と、差別や偏見への対応も治療目標に含めています。服薬方法、医療費、支援体制、治療への不安などを確認し、患者の責任を追及するのではなく、継続を妨げる要因をチームで把握する姿勢が求められます。
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専門医との連携も、治療が行き詰まった後だけの選択肢ではありません。口渇・多尿・体重減少などの症状、頻回の低血糖、血糖値の急激な悪化、内因性インスリン分泌の高度な低下が疑われる場合などは、紹介を考慮する状況として示されています。初期・安定期を担う医療機関と専門施設が、病態の変化に応じて役割を共有することが、継続的で安全な診療につながります。
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糖尿病医療者のための災害時糖尿病診療マニュアル2024