糖尿病のフットケア実践ガイド｜足評価と重症化予防

フットケア糖尿病の基礎知識と核心ガイド

糖尿病のフットケアが必要な理由と足病変の成り立ち

糖尿病のフットケアは、単に足を清潔にしたり爪を整えたりする行為ではありません。末梢神経障害、末梢動脈疾患、足の変形、皮膚の損傷などを評価し、潰瘍の発症と重症化を防ぐための継続的な医療・看護の取り組みです。国際糖尿病足病変ワーキンググループ（IWGDF）は、リスクのある患者の把握、定期的な足の診察、構造化された教育、適切な履物の使用、潰瘍につながる危険因子への対応を予防の基本として示しています。

参考）https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-01-Practical-Guidelines.pdf
足潰瘍の発症では、神経障害による保護感覚の消失が重要です。保護感覚とは、圧迫や外傷など、組織を傷つける刺激に気づくための感覚です。この感覚が低下すると、靴の中の異物や靴ずれ、熱による損傷に気づかないまま歩行を続ける場合があります。さらに足変形や関節可動域の制限によって特定の部位に負荷が集中すると、胼胝が形成され、その下で出血や皮膚の破綻が進み、潰瘍につながります。

末梢動脈疾患（PAD）による血流障害も見逃せません。血流が不足した足では創傷治癒が妨げられ、感染や壊疽、切断の危険性が高まります。神経障害と血流障害が併存すると、重い虚血があっても痛みが目立たないことがあります。「痛くないから問題ない」「歩けるから血流は保たれている」といった判断は避け、自覚症状と診察所見を組み合わせて評価する必要があります。

したがって、糖尿病患者の足を観察するときは、傷の有無だけでなく、傷ができる背景まで確認します。胼胝、足趾変形、靴の不適合、感覚低下、血流障害を別々の問題として扱うのではなく、相互に影響する要素として捉えることが重要です。血糖管理を含む全身管理も必要ですが、それだけで局所の圧迫や外傷を防げるわけではありません。足の評価と生活場面に即した予防策を並行して進めます。

IWGDF 2023：糖尿病関連足病変の予防と管理に関する実践ガイドライン

足のアセスメントとリスク別の定期評価

初回評価では、両足の靴と靴下を脱いでもらい、足背、足底、踵、足趾、趾間を確認します。皮膚の色や温度、乾燥、亀裂、胼胝、胼胝内の出血、水疱、潰瘍、浮腫、真菌感染を疑う変化などを観察します。足変形や骨突出、関節可動域も評価し、必要に応じて立位での状態を確認します。問診では潰瘍・切断の既往、末期腎不全、歩行時や安静時の痛み、しびれ、普段の履物、セルフケアの実施状況を把握します。

保護感覚の評価には、10gモノフィラメントや128Hz音叉などを用います。検査は標準化された手順で実施し、患者の応答と検査部位を記録します。血流評価では足部の動脈拍動を触知し、拍動が触れない場合やPADを疑う所見がある場合には、足部ドプラ波形、足関節上腕血圧比（ABI）、足趾上腕血圧比（TBI）などを組み合わせた評価を検討します。単一の検査所見だけで結論を出さず、問診、身体診察、血管検査を統合して判断します。

IWGDFの2023年版リスク分類では、保護感覚の消失をLOPSとして扱い、PADや足変形、潰瘍歴などとの組み合わせで定期評価の頻度を設定します。以下は潰瘍のない患者における予防的スクリーニングの目安です。診察間隔は専門家の意見に基づくものであり、現在ある潰瘍や感染の診療間隔を示すものではありません。

項目	基準・内容	備考
リスク0：非常に低い	LOPSがなく、PADを示す所見もない	年1回のスクリーニング
リスク1：低い	LOPSまたはPADがある	6～12か月ごとのスクリーニング
リスク2：中等度	LOPSとPAD、LOPSと足変形、PADと足変形のいずれかの組み合わせがある	3～6か月ごとのスクリーニング
リスク3：高い	LOPSまたはPADがあり、足潰瘍歴、下肢切断歴、末期腎不全のうち1つ以上を伴う	1～3か月ごとのスクリーニング

上表はIWGDF 2023のリスク分類に基づきます。新しい傷、水疱、胼胝内出血、発赤などが生じた場合は、予定された診察日を待たずに評価します。また、足潰瘍が治癒した患者は、予防ケアを終了するのではなく「寛解している状態」と捉え、生涯にわたる再発予防を続けることが重要です。

足の状態に加えて、本人が観察とケアを実行できるかも確認します。視力低下、足に手が届きにくい体格や関節機能、認知機能の低下、経済的な制約、医療へのアクセスの問題などは、セルフケアの継続を妨げる要因です。指導内容を理解していることと、自宅で実施できることは同じではありません。必要に応じて家族や介護者を含めた支援方法を検討します。

患者に伝える毎日の観察と安全なセルフケア

患者教育では、「足を大切にしてください」という抽象的な説明で終わらせず、いつ、どこを、どのように確認するかを具体化します。特に足潰瘍のリスクがある患者には、毎日の観察と洗浄、皮膚の保湿、適切な爪の手入れ、履物の使用、異常時の連絡について、実演を交えながら繰り返し伝えます。本人の理解度と実施能力を確かめ、必要に応じて家族や介護者にも同じ内容を共有します。

• 足底、踵、足趾、趾間を毎日確認し、傷、水疱、発赤、亀裂、出血などの変化がないか観察します。自分で見にくい部位は、家族や介護者による確認を検討します。




• 足を毎日洗い、皮膚を傷つけないように扱います。潰瘍がある足では、長時間水に浸すことによる皮膚の浸軟を避け、洗浄方法を治療チームと共有します。




• 乾燥した皮膚には保湿剤を使用します。亀裂や皮膚損傷がある場合は、保湿だけで対応を終えず、医療従事者による評価につなげます。




• 爪は基本的にまっすぐ切る方法を指導します。巻き爪や肥厚爪、視力低下などで安全な手入れが難しい場合は、本人任せにせず専門的なケアを検討します。




• リスクのある患者には、屋内でも屋外でも適切な靴と靴下を使用するよう説明します。靴下だけでは足を十分に保護できず、裸足での歩行は外傷の原因になります。




• 新しい傷、水疱、胼胝内の出血などを発見した場合は、痛みの有無にかかわらず早期に医療機関へ連絡するよう伝えます。

靴の適合は、患者の申告だけでなく実物を確認して判断します。IWGDFでは、靴の内側の長さに足長より1～2cmの余裕を持たせること、足の最も幅広い部分を圧迫しないこと、足趾を収める十分な高さがあることを示しています。立位で適合を確認し、可能であれば浮腫が生じやすい時間帯も考慮します。単に大きい靴を勧めるのではなく、長さ、幅、高さ、固定性を含めて評価することが必要です。

足変形や異常な荷重、潰瘍歴がある患者では、市販の靴で十分に対応できない場合があります。治療用の靴、足底装具、足趾装具などを検討し、特に足底潰瘍が治癒した患者では、歩行時の足底圧を減らす効果が確認された履物が重要です。胼胝、巻き爪、真菌感染などへの対応も含め、皮膚の手入れと圧迫の原因への介入を一体として進めます。

指導後は、患者自身に観察や手入れの方法を説明・実演してもらい、実行できるかを確認します。例えば「足底の傷を毎日確認できるか」「異常を見つけたときに誰へ連絡するか」を具体的に確かめます。理解が不十分な点や身体的に難しい動作を把握して支援を調整することは、知識の伝達だけで終わらない患者教育につながります。

潰瘍・感染・虚血を疑うときの初期対応

足潰瘍を認めた場合は、通常の予防的フットケアから、足病変の評価と治療へ切り替えます。潰瘍の部位、面積、深さに加え、感覚障害、血流障害、感染の有無を系統的に確認します。創傷の写真や大きさの記録は経過の把握に役立ちますが、見た目だけで判断せず、深部組織への進展や全身状態も評価する必要があります。IWGDFは、足潰瘍を発見した時点で速やかに評価と治療を進めることを示しています。

糖尿病関連足感染症は、培養で菌が検出されたことだけで診断しません。創面には細菌が定着していることがあり、感染の判断には発赤、熱感、腫脹・硬結、疼痛・圧痛、膿性排液などの臨床所見を用います。一方、神経障害や虚血によって炎症所見が弱くなる場合があるため、痛みや発熱がないことだけで感染を否定してはいけません。診察で判断が難しい場合には、炎症反応などを補助的に用います。

参考）https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline.pdf
感染が急速に進行している場合、広範な壊疽、壊死性感染、深部膿瘍、コンパートメント症候群、重度の下肢虚血が疑われる場合は、緊急の外科的評価が必要です。感染にPADを伴う足潰瘍や壊疽では、外科専門医と血管専門医への緊急相談を行い、排膿や血行再建の適応と実施時期を検討します。重症感染や、重要な併存疾患を伴う中等症感染では入院も検討されます。

抗菌薬は「糖尿病患者の足に傷がある」という理由だけで使用するものではありません。臨床的に感染していない足潰瘍に対し、感染予防や治癒促進を目的として全身または局所の抗菌薬を使用することは推奨されていません。感染が疑われる場合は、適切な検体採取を検討し、感染の重症度、想定される原因菌、感受性、薬物相互作用などに基づいて治療を選択します。

骨髄炎が疑われる場合は、プローブ・トゥ・ボーン検査、単純X線、炎症反応などを組み合わせて初期評価を行います。それでも診断が不明確な場合にはMRIが推奨されます。これらは訓練された医療従事者が実施・判断する評価であり、深い傷を患者や家族が自分で探ったり、壊死組織を取り除いたりすることを促すものではありません。

また、赤く、熱く、腫れた足では、感染だけでなく活動性シャルコー神経骨関節症を考慮します。神経障害を背景とした骨・関節などの損傷が進む病態で、診断を疑った段階から適切な免荷と固定を進めることが重要です。単純X線で異常が明らかでない場合もあり、必要に応じてMRIなどによる評価につなげます。

IWGDF／IDSA 2023：糖尿病関連足感染症の診断・治療ガイドライン

免荷と多職種連携で重症化・再発を防ぐ

足潰瘍の治療では、洗浄やドレッシング材の選択だけに注目しないことが重要です。感染への対応、血流の確保、創部への機械的負荷の軽減、全身状態の管理を並行して行います。局所処置を適切に実施していても、感染や虚血が十分に治療されず、創部への圧迫が続いていれば、治癒を妨げる原因が残ります。

免荷とは、潰瘍部に加わる圧力や機械的ストレスを減らすことです。神経障害性の足底潰瘍では、非取り外し式の膝高免荷装置が優先される治療ですが、感染や虚血、忍容性などによって選択は変わります。患者ごとの病態を確認せず、すべての潰瘍に同じ装置や歩行制限を適用することは適切ではありません。取り外し式装置を用いる場合は、使用を継続する意義を説明し、実際の装着状況も確認します。

デブリードマンについても、血流や感染を評価したうえで判断します。特に重度の虚血を示す非感染性潰瘍では、局所の壊死組織があるという理由だけで機械的に切除を進めない配慮が必要です。局所処置の実施可否や範囲は、専門的な評価に基づいて決定します。創傷処置を担当する職種と血流評価を担当する職種が情報を共有し、治療の優先順位をそろえることが重要です。

全身管理では血糖コントロールに加え、腎機能、浮腫、栄養状態、心血管リスク、抑うつなどの心理社会的問題も確認します。足の処置だけでは患者の生活上の困難を解決できない場合があるため、医師、看護師、血管診療や創傷診療の専門職、リハビリテーションや装具に関わる職種などが連携し、病態と生活環境の両面から治療を支えます。

日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2024」でも、糖尿病性足病変の章に、集学的フットケアによる発症・進行抑制と重症化予防、足潰瘍の治療、血糖コントロール、医療チームによる集約的治療に関する項目が設けられています。国内の診療体制に合わせた実践では、こうした国内ガイドラインと、病態別の国際ガイドラインを参照しながら、施設内の評価・紹介手順を整えることが必要です。

参考）糖尿病診療ガイドライン2024 - Mindsガイドラインラ…
Minds：日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」
外来や病棟で共有する記録には、傷の有無だけでなく、保護感覚、動脈拍動、足変形、胼胝、潰瘍・切断歴、履物、セルフケアの実施能力を含めます。足底の胼胝が繰り返しできる患者であれば、胼胝への処置に加えて、その部位に荷重が集中する理由や靴の適合を確認します。潰瘍が治癒した後も、圧を軽減する履物、定期評価、日々の観察を継続し、再発予防を診療の一部として位置づけます。

糖尿病のフットケアで医療従事者に求められるのは、足の異常を見つけることと、その所見を次の行動へ結びつけることです。リスク評価に基づく診察頻度を設定し、本人が実行できるセルフケアを支援し、潰瘍・感染・虚血を疑ったら速やかに治療へつなげます。予防、早期発見、専門診療、治癒後の再発予防を途切れさせない仕組みが、足病変の負担を減らすための基本となります。

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