床ずれ初期の薬選びと観察・除圧の実践

床ずれ初期の薬と判断の核心ガイド

床ずれ初期とは何か：薬の前に病態を見極める

床ずれは褥瘡とも呼ばれ、身体の一部に持続的な圧迫が加わること、皮膚にずれや摩擦が生じること、失禁や発汗による湿潤、低栄養、浮腫、循環不全などが重なって発生する皮膚・皮下組織の損傷です。「床ずれ初期 薬」で検索される場面では、消えない赤みを認めた時点で何を塗るべきかが焦点になりがちです。しかし、初期褥瘡の成否は外用薬の選択だけでは決まりません。圧迫の原因を取り除かないまま薬剤を追加しても、皮膚損傷は進行し得ます。
初期段階で確認したいのは、指で押して白くなるかではなく、除圧後も持続する発赤、色調の変化、紫斑、熱感、硬結、浮腫、疼痛、違和感、水疱の有無です。特に濃い皮膚色では赤みが見えにくく、周囲との色調差、光沢、硬さ、温度差、疼痛の訴えが重要な手掛かりになります。仙骨部、踵部、大転子部、坐骨部、後頭部、医療機器が接触する部位などは、毎日の系統的な観察対象にします。
外用薬は、褥瘡の原因を直接解決するものではなく、創面を保護する、乾燥や過剰な浸軟を調整する、感染を制御する、肉芽形成や上皮化を支援するといった役割を担います。日本褥瘡学会は、発赤・紫斑の段階では除圧と保護を重視し、必要に応じてジメチルイソプロピルアズレンなど、創面保護作用を期待できる油脂性基剤の外用剤を用いる選択肢を示しています。薬剤名のみで決めず、深さ、滲出液、感染・炎症、壊死、周囲皮膚の状態を組み合わせて判断することが原則です。

参考）褥瘡の治療について｜日本褥瘡学会
創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン（2023）—2 褥瘡診療ガイドライン（第3版）

発赤・水疱・びらん別にみる初期の薬剤選択

初期褥瘡の薬剤選択では、「何を塗るか」よりも「何を目的に塗るか」を明確にします。皮膚が保たれている消退しない発赤や紫斑では、創部への圧を解除し、摩擦・ずれを抑え、皮膚を保護することが中心です。自己判断で抗菌外用薬や消毒薬を予防的に使い続けるのではなく、医師の指示のもと、保護目的の外用剤または適切な被覆材を検討します。
小さな水疱では、可能な限り水疱蓋を温存し、交換時の剥離や摩擦で破らない配慮が重要です。酸化亜鉛やジメチルイソプロピルアズレンなどの油脂性基剤を保護目的で用いる選択肢、非固着性の被覆材を用いる選択肢があります。一方で、緊満した大きな水疱、出血性水疱、急速に拡大する水疱は、深部組織損傷を伴う可能性もあるため、独自の穿刺・除去を避け、速やかに医師または褥瘡管理の専門職へ報告します。

創部の状態	薬剤・処置の主な目的	実務上の留意点
消退しない発赤・紫斑	除圧、摩擦・ずれ対策、皮膚・創面の保護	油脂性基剤による保護を検討するが、薬剤使用の有無にかかわらず除圧を徹底する
小さな水疱	水疱蓋の保護、剥離時損傷の回避	酸化亜鉛やジメチルイソプロピルアズレンなどを選択肢とし、非固着性被覆材も検討する
水疱破綻後・びらん・浅い潰瘍	保護、適正な湿潤環境の維持、上皮化の支援	酸化亜鉛・ジメチルイソプロピルアズレンのほか、状態により皮膚潰瘍治療薬を医師が選択する
滲出液が多い創	過剰な滲出液の吸収、浸軟の防止	カデキソマー・ヨウ素、ポビドンヨード・シュガー等は適応・感染所見・全身状態を確認して使用する
感染・炎症を疑う創	感染制御、洗浄、デブリードマンの要否評価	局所発赤、熱感、腫脹、疼痛増悪、膿性滲出液、悪臭、発熱などを速やかに報告する

びらんや浅い潰瘍まで進んだ場合も、外用薬は固定的ではありません。酸化亜鉛やジメチルイソプロピルアズレンによる保護を行う場合がある一方、上皮形成を期待してアルプロスタジル アルファデクス、ブクラデシンナトリウム、リゾチーム塩酸塩などを選択することがあります。これらは患者の創状態、併存疾患、処方内容、施設のプロトコルを踏まえて医師が判断する領域であり、看護師・薬剤師は目的、塗布量、塗布範囲、交換頻度、観察項目を共有します。

外用薬の基剤と滲出液量を結び付けて考える

褥瘡外用薬は有効成分だけでなく、基剤が創面へ及ぼす影響を理解することが重要です。一般に油脂性基剤は創面の保護に向き、乳剤性基剤は乾燥傾向の組織へ水分を補う目的で用いられ、水溶性基剤は滲出液を吸収する性質をもちます。つまり、同じように見える初期の創であっても、乾燥しているのか、滲出液による浸軟があるのかで、適する製剤や被覆材は変わります。
滲出液が少ない場合は、創面を乾燥させ過ぎないことが重要です。日本褥瘡学会の解説では、少量滲出液の創では乳剤性基剤の軟膏を用い、感染創ではスルファジアジン銀、非感染創ではトレチノイントコフェリルを選択肢として示しています。ただし、薬剤ごとの禁忌・慎重投与、アレルギー歴、腎機能・甲状腺機能への影響が問題になる可能性、広範囲・長期使用の可否などは、必ず添付文書と処方医の指示で確認します。

反対に、滲出液が多い場合は、過剰な水分による周囲皮膚の白色化、ふやけ、表皮剥離、創拡大を防ぐ視点が必要です。カデキソマー・ヨウ素やポビドンヨード・シュガーは、滲出液を吸収する作用を有する外用薬として位置づけられています。しかし、滲出液が多いという一点だけで選ぶのではなく、創の深さ、感染の有無、壊死組織、周囲皮膚の浸軟、疼痛、交換可能な頻度を評価します。被覆材を含む局所療法は、創観察の機会を失わせない設計にすることも大切です。
薬剤を変更した後は、少なくとも創サイズ、深さ、色調、滲出液量と性状、臭気、周囲皮膚、疼痛、処置時の出血、患者の苦痛を同じ指標で比較します。「赤みが少し薄くなった」「滲出液が減った」という印象だけでなく、除圧が実施できているか、体位変換時にずれを作っていないか、失禁関連皮膚炎やテープかぶれが混在していないかを併せて再評価します。

薬だけに頼らない初期褥瘡の標準ケア

初期褥瘡のケアでは、外用薬と同等かそれ以上に除圧が重要です。仙骨部ならベッド上での背上げ角度、ずれ落ち、体位変換時の引きずり、失禁後の湿潤が問題になりやすく、踵部なら踵がベッド面に接触し続けないよう浮かせる工夫が必要です。体位変換は回数のみを目標にせず、皮膚の耐久性、マットレスなど支持面の性能、発汗・失禁、鎮静の有無、拘縮、疼痛、循環状態を踏まえた個別計画にします。
洗浄では、創面と周囲の汚染を物理的に除去することが基本です。日本褥瘡学会は、十分量の生理食塩水または水道水を用いた洗浄を推奨し、通常の褥瘡で消毒を常用する必要はないとしています。消毒薬は細菌だけでなく生体細胞にも影響を与え得るため、明らかな感染があり滲出液や膿苔が多い場合など、限定的な場面での使用を検討します。初期の発赤に対し「消毒して乾かす」ことをルーチン化する考え方は避けるべきです。

• 発赤や紫斑を見つけたら、部位・大きさ・色調・温度・硬結・疼痛を記録し、除圧後の変化を確認する
• 体位変換の際は引きずらず、スライディングシートなどを活用してずれと摩擦を抑える
• 失禁や発汗がある場合は、皮膚の清拭、乾燥、皮膚保護、吸収用品の見直しを一連で実施する
• 低栄養、脱水、発熱、貧血、浮腫、糖尿病、末梢循環障害など、治癒遅延因子を多職種で評価する
• 外用薬は処方目的、塗布方法、交換頻度、観察項目を申し送りに明記し、漫然使用を防ぐ

褥瘡管理は看護だけ、あるいは皮膚科だけで完結するものではありません。医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士・作業療法士、介護職などが、原因となる圧・ずれ・栄養・活動性・ケア体制を共有して取り組む必要があります。日本褥瘡学会も、褥瘡治療は外用薬やドレッシングによる保存的治療だけでなく、物理療法や外科的治療を含み、多職種連携で進めるものと説明しています。

感染兆候と報告基準：薬を追加する前に確認すること

初期褥瘡で抗菌作用を期待する外用薬を検討する際は、「菌が検出された」だけで感染と判断しないことが重要です。褥瘡は常在菌や環境菌が付着し得るため、局所の発赤拡大、熱感、腫脹、疼痛の増悪、膿性滲出液、悪臭、脆弱な肉芽、壊死の増加といった臨床所見に加え、発熱、白血球増多、炎症反応、全身状態の変化を統合して評価します。
感染・炎症を伴う褥瘡では、カデキソマー・ヨウ素、スルファジアジン銀、ポビドンヨード・シュガーなどの感染制御作用を有する外用薬が選択肢となります。一方、感染が疑われる状況では、外用薬を追加するだけで済ませず、十分な洗浄、壊死組織の評価、デブリードマンの適応、全身抗菌薬の要否、骨髄炎・蜂窩織炎などの深部感染の可能性を医師と検討します。創状態に適さない薬剤を漫然と使うことは、治癒を遅らせ、悪化につながる可能性があります。

速やかな報告が望ましいのは、発赤が除圧後も改善しない場合、水疱が拡大した場合、紫黒色や暗赤色の変化が出現した場合、びらん・潰瘍へ進展した場合、急な疼痛増強や悪臭・膿性滲出液を認めた場合、発熱や意識変容など全身状態の変化がある場合です。特に踵の紫斑や血疱は、表面所見より深部の損傷が進んでいることがあるため、安易なマッサージ、強い圧迫、自己流の水疱処置は避けます。
「床ずれ初期の薬」は、発赤なら保護、破綻後なら創面環境の調整、感染時なら感染制御というように目的別に考えます。ただし、最優先すべき介入は一貫して除圧と原因対策です。褥瘡の外用薬に唯一の正解はなく、全身状態、創の状態、ケアに使える人員・頻度などによって選択が変わります。薬剤名の暗記ではなく、創の変化を継続的に観察し、目的に合う局所療法へ見直す運用を徹底しましょう。

参考）とこずれ（褥瘡） Q10 - 皮膚科Q＆A（公益社団法人日本…

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