抗生剤の塗り薬を適正使用する実践ガイド

抗生剤の塗り薬の基礎知識と核心ガイド

抗生剤の塗り薬とは何か

抗生剤の塗り薬は、一般に外用抗菌薬と呼ばれる医薬品である。皮膚や粘膜の限局した細菌感染症に対し、有効成分を病変部へ直接作用させることを目的に使用する。内服抗菌薬と異なり、全身曝露を抑えつつ局所で高い薬物濃度を得られる点が特徴であり、病変が限局していて全身症状がなく、局所療法で管理可能と判断される場合に選択肢となる。
ただし、「赤い」「かゆい」「じくじくしている」だけでは細菌感染とは限らない。接触皮膚炎、アトピー性皮膚炎の増悪、脂漏性皮膚炎、白癬・カンジダ症などの真菌症、単純ヘルペス、虫刺症、薬疹、褥瘡周囲の炎症なども鑑別に入る。外用抗菌薬は細菌に作用する薬剤であり、真菌、ウイルス、炎症そのものを治療する薬剤ではない。この基本を外すと、治療の遅れや不要な抗菌薬曝露につながる。
とくに湿疹・びらん面では細菌が培養されることがあっても、それだけで抗菌薬外用の適応とは言い切れない。MRSA診療ガイドラインでも、湿疹やびらん面から細菌が検出された場合であっても、感染徴候を伴わない定着に対して外用抗菌薬を行うべきではない趣旨が示されている。発赤の拡大、局所熱感、腫脹、疼痛、膿性滲出液、蜂窩織炎を疑う所見、全身状態などを合わせて臨床的に判断する必要がある。MRSA感染症の診療ガイドライン 2024

参考）https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/mrsa_guideline_2024.pdf

代表的な外用抗菌薬と適応の考え方

国内で皮膚科領域に用いられる外用抗菌薬には、フシジン酸ナトリウム、ナジフロキサシン、オゼノキサシン、ゲンタマイシン、アミカシン、クリンダマイシンなどがある。製剤ごとに承認効能・効果、対象菌種、剤形、用法・用量が異なるため、「抗生剤の塗り薬」という大まかな名称だけで一律に使い分けることは適切ではない。処方時には添付文書、院内採用基準、局所の耐性状況、感染部位、患者背景を確認する。
たとえばフシジン酸ナトリウムは、ブドウ球菌属に抗菌活性を示す外用薬であり、表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷・手術創などの二次感染に用いられる。厚生労働省の抗微生物薬適正使用の手引きでは、局在した痂皮性膿痂疹に対して、フシジン酸ナトリウム軟膏を1日2回塗布する局所療法が推奨されている。抗微生物薬適正使用の手引き 第四版 医科・外来編

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001630903.pdf

ムピロシンについては、海外では伝染性膿痂疹等に用いられる場面がある一方、日本で流通するバクトロバン鼻腔用軟膏2％は、鼻腔内のMRSA除菌を目的とした製剤である。鼻腔以外のおでき、湿疹、褥瘡などへ使用しないことが患者向け情報にも明記されているため、薬剤名だけで同一視せず、国内の承認適応と製剤区分を確認しなければならない。PMDA医療用医薬品情報：バクトロバン鼻腔用軟膏2％

参考）PMDA 医療用医薬品情報 医療関係者向け

外用抗菌薬を開始する前の評価

外用抗菌薬を処方・提案する際は、まず感染部位、病変の深さ、病変の面積、急速な拡大の有無、発熱や倦怠感などの全身症状、免疫不全、糖尿病、末梢循環障害、褥瘡、熱傷、術後創、乳幼児、高齢者といった宿主因子を評価する。皮下組織に及ぶ感染や全身症状を伴う症例、急速に悪化する症例、広範囲病変、疼痛が強い症例では、局所治療だけで経過観察することは不十分となり得る。
伝染性膿痂疹では、病変が局在しており全身状態が保たれている場合、局所療法が選択肢となる。一方で、病変が多数・広範囲である場合、発熱を伴う場合、蜂窩織炎を合併する場合、乳幼児で管理が難しい場合、局所療法への反応が乏しい場合には、培養検査や内服抗菌薬を含めた治療強化を検討する。抗菌薬の開始前に膿性滲出液や水疱内容などから適切に検体を採取できれば、治療不応時の原因解析やデエスカレーションに役立つ。

• 黄色痂皮、膿疱、膿性滲出液、局所熱感、疼痛増悪など、細菌感染を示唆する所見を確認する
• 白癬、カンジダ症、ヘルペス、接触皮膚炎、炎症性皮膚疾患を鑑別に含める
• 病変が広範囲、深部、急速進行、反復性の場合は培養・感受性試験を検討する
• 発熱、リンパ管炎、蜂窩織炎、免疫不全、糖尿病などがあれば局所療法単独の妥当性を再評価する
• 以前に使用した外用抗菌薬、薬疹や接触皮膚炎の既往、併用外用薬を確認する

ざ瘡に対する抗菌薬外用は、一般的な皮膚感染症への使用とは目的が異なる。面皰形成、炎症性丘疹、膿疱の程度を評価した上で、抗菌薬外用の長期単独使用を避け、必要に応じて過酸化ベンゾイルやアダパレンなどの併用・切替を考える。皮膚常在菌の耐性化を抑制する観点からも、治療目標と終了時期を明確にしておくことが重要である。

塗り方と患者指導の実際

塗布の前には、患部と周囲の汚れ、浸出液、痂皮を必要に応じて洗浄・除去し、清潔な状態を整える。ただし、強い摩擦、過度の消毒、無理な痂皮剥離は皮膚バリアを損傷し、疼痛や炎症を増悪させるおそれがある。洗浄後は水分をやさしく除き、処方された用法に従って、病変および必要最小限の周囲へ薄く均一に塗布する。
患者には「多く塗れば早く治るわけではない」ことを明確に伝える。厚塗り、頻回塗布、広範囲塗布、余った薬剤の自己流使用は避けるべきである。また、チューブの先端を病変へ直接強く接触させると、容器内への汚染につながる可能性がある。使用後は手指衛生を行い、ガーゼやタオルを共用しないよう指導する。膿痂疹など接触によって広がり得る疾患では、爪を短く保つこと、掻破を減らすこと、病変を適切に覆うことも感染拡大防止に役立つ。
外用抗菌薬で生じ得る有害事象には、刺激感、灼熱感、発赤、そう痒、接触皮膚炎、発疹などがある。塗布部位の紅斑やかゆみが拡大する、使用後に強い疼痛・腫脹が出る、発熱を伴う、病変が急速に広がる場合は、単に「効かない」として塗り続けるのではなく、薬剤による皮膚炎、耐性菌、診断違い、深部感染などを考慮して医療機関へ再評価を依頼する。

耐性菌対策と再評価のポイント

外用抗菌薬も抗菌薬であり、不要な使用や長期連用は耐性菌の選択圧となる。局所投与であっても、皮膚常在菌や病原菌に対して耐性化の問題が起こり得るため、「感染が疑わしいから念のため塗る」という運用は避ける。とくに、湿疹のびらん面、褥瘡、慢性創傷、皮膚潰瘍などでは、細菌が存在しても感染ではなく定着である場合がある。感染の臨床徴候と治療目標を確認した上で、抗菌薬が必要かを判断する。
治療開始後は、病変拡大の停止、疼痛・熱感・滲出液の減少、痂皮や膿疱の改善、新規病変の出現状況を確認する。改善が見られない場合、単純に同じ薬剤を延長するよりも、診断の再検討、培養・感受性試験、アドヒアランス、塗布方法、掻破や摩擦、併存する皮膚疾患、異物残存、血流障害などを確認する方が重要である。広範囲化、強い疼痛、壊死性変化、発熱、免疫不全患者の悪化は、緊急性を含めて速やかに評価する。
外用抗菌薬の適正使用は、「細菌感染があると考える根拠を持つ」「限局病変に必要な薬剤を必要な期間だけ用いる」「効果不十分なら漫然継続せず診断を見直す」という3点に集約される。局在した痂皮性膿痂疹へのフシジン酸ナトリウム軟膏の局所療法のように、適応が明確な場面では有用である。一方、真菌症や皮膚炎を見逃して抗菌薬外用を続ければ、患者の苦痛を長引かせるだけでなく、耐性菌対策という公衆衛生上の課題にも逆行する。外用薬であっても抗菌薬 stewardship の対象として扱い、患者ごとに適応・期間・評価時点を明確化することが望ましい。

【第2類医薬品】アレジオン20 48錠