高齢者発熱の評価と対応｜原因・危険徴候・初期診療

高齢者発熱の基礎知識と初期診療の核心ガイド

高齢者発熱は「いつもとの違い」から捉える

一方、せん妄や転倒があるという理由だけで感染症と決めつけることも適切ではありません。とりわけ尿検査で細菌が見つかった場合、尿路症状や発熱、循環不安定などを伴わなければ、無症候性細菌尿の可能性があります。生活機能の変化は評価を始めるきっかけであり、特定の感染源を確定する根拠ではないという区別が必要です。

参考）IDSA 2019 Clinical Practice Gu…

発熱の判断基準と測定条件を整理する

項目	基準・内容	備考
単回の口腔温	37.8℃を超える	IDSAが長期療養施設の高齢者に示した判断基準
繰り返し測定した口腔温	37.2℃を超える	単回測定とは異なる条件である点に注意
繰り返し測定した直腸温	37.5℃を超える	口腔温や腋窩温と数値を単純に置き換えない
平熱からの上昇	基準となる体温より1.1℃を超えて上昇	平常時の体温記録が判断に役立つ
体温以外の変化	新たな混乱、食事量低下、移動能力低下など	発熱基準を満たさなくても感染症評価の契機になる

測定値の解釈には、測定部位、使用機器、測定時刻、測定条件が関係します。例えば口腔温は、口呼吸や直前の温かい・冷たい飲食物の影響を受けます。非侵襲的な額の測定は環境温度や発汗の影響も受けるため、臨床像と一致しない測定値が得られた場合には測定条件を確認します。重症患者で正確な体温が治療判断を左右する場合、SCCM・IDSAは利用可能な中枢温測定を優先することを提案しています。

参考）SCCM/IDSA Guidelines for Evalu…
したがって、診療録には「体温37.6℃」だけでなく、測定部位と時刻、平熱、解熱薬の使用状況など、解釈に必要な情報を残すことが有用です。特に継続観察では、条件の異なる測定値を単純比較せず、測定の信頼性と再現性を確認したうえで経過を評価します。

原因を鑑別し、尿所見だけに診断を引っ張られない

なかでも注意したいのが、尿培養陽性を発熱の原因と直結させることです。無症候性細菌尿は高齢者でよくみられ、膿尿の有無にかかわらず、尿路感染症に帰属できる症状がない状態として定義されます。IDSAの2019年ガイドラインは、長期療養施設の高齢者に対する無症候性細菌尿のスクリーニングと治療を推奨していません。

細菌尿とせん妄があっても、局所的な尿路症状や発熱、循環不安定などの全身徴候がなければ、他の原因を評価し、慎重に観察することが推奨されています。一方、発熱と重症感染症を示唆する全身徴候があり、感染源が明らかでない場合は別です。この場合は尿路以外の感染源も含めて評価し、重症感染症として必要な抗菌薬治療を進めます。

また、発熱の原因は感染症に限りません。SCCM・IDSAの発熱評価ガイドラインも非感染性の原因を鑑別に含め、明らかな原因がある術直後の発熱などでは、すべての発熱に同じ検査を行う必要はないとしています。病歴、処置・手術の経過、診察所見を踏まえ、感染症の検索と並行して非感染性の可能性も検討します。

IDSA：無症候性細菌尿の診療ガイドライン2019

敗血症の危険徴候と初期検査を見逃さない

高齢者発熱で優先すべきことは、感染源の確定より先に、呼吸・循環・意識の異常を捉えることです。日本版敗血症診療ガイドライン2024の初期治療とケアバンドルは、感染と臓器障害を疑った場合に迅速評価と初期治療を行うよう示しています。迅速評価の項目には、呼吸数22回/分以上、収縮期血圧100mmHg以下、GCS15未満、心拍数90回/分超、体温36℃未満または38℃超が挙げられています。

参考）https://www.jaam.jp/info/2024/files/bundle.pdf
これらは注意を促す評価項目であり、一つの異常だけで敗血症を確定する基準ではありません。反対に、すべてがそろうまで対応を待つものでもありません。感染が疑われ、意識変容、血圧低下、呼吸状態の悪化などがある場合は、臓器障害を疑って速やかに診療体制を強化します。敗血症・敗血症性ショックの診断に向けて、SOFAスコアの算出と乳酸値の測定を行うことが同バンドルに示されています。

CRPやプロカルシトニンも、単独で細菌感染症を診断したり除外したりするための検査ではありません。SCCM・IDSAは、成人ICU患者で細菌感染症の可能性が高い場合、これらの検査で感染を除外しようとしないことを提案しています。高齢患者でも、炎症マーカーが低いという理由だけで、悪化する呼吸・循環状態の評価や治療を遅らせないことが重要です。

敗血症が疑われる場合、日本版敗血症診療ガイドライン2024のバンドルでは、血液培養2セットと疑われる感染巣からの検体採取、適切な経験的抗菌薬投与、初期蘇生を直ちに開始する方針が示されています。施設や在宅で必要な評価・治療を安全に行えない場合は、対応可能な医療機関への搬送を速やかに調整します。体温が下がるかどうかを見てから重症度を判断するのではなく、全身状態を基準に行動します。

日本版敗血症診療ガイドライン2024：初期治療とケアバンドル

初期対応と継続観察をチームで共有する

敗血症に対する初期蘇生では、調整晶質液による輸液がバンドルに含まれます。また、低血圧を伴う場合には、初期輸液と並行した早期のノルアドレナリン使用が示されています。乳酸値と心エコーを繰り返して評価する方針も示されており、初期治療を行った後に状態の変化を確認し、追加対応を判断することが重要です。これらは対応可能な診療環境で、医師が患者の病態に応じて実施します。

抗菌薬は「発熱がある」という理由だけで選択するのではなく、疑われる感染源と重症度に基づいて判断します。重症感染症では経験的治療を開始し、その後は検査結果と経過に応じて治療を見直します。日本版敗血症診療ガイドライン2024のバンドルにも、抗菌薬のデエスカレーションと適切な中止が含まれています。初期治療を急ぐことと、不要な抗菌薬を漫然と続けないことの両立が必要です。

解熱薬の扱いにも注意が必要です。2023年のSCCM・IDSAガイドラインは、発熱した重症患者で、体温を下げることだけを目的とした日常的な解熱薬使用を避けることを弱く推奨しています。一方、苦痛の軽減を重視する場合には解熱薬の使用を提案しています。これは成人ICU患者に対する推奨であり、すべての高齢者に解熱薬を禁止する意味ではありません。解熱の目的と対象患者を区別し、体温の低下を感染症の改善と同一視しないことが大切です。

SCCM・IDSA：成人ICU患者の新規発熱評価ガイドライン2023

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