嚥下の仕組みを理解する５期モデルと臨床評価の基本

嚥下の仕組みの基礎知識と核心ガイド

嚥下の仕組みとは：食塊輸送と気道防御の協調

５期モデルとプロセスモデルで捉える嚥下の流れ

摂食嚥下の全体像を整理する方法として、先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期からなる５期モデルが用いられます。先行期を除いた４期モデルは、特に液体を口腔内に保持し、合図に応じて飲み込む「命令嚥下」の動態を説明するのに適しています。ただし、日常の食事では各段階が常に明確に区切られるわけではなく、固形物の咀嚼嚥下では運動の重なりが生じます。

参考）5.嚥下モデル：4期モデル・プロセスモデル

固形物を食べる動態の理解には、プロセスモデルが役立ちます。このモデルは、食物を臼歯部へ運ぶ第１期輸送、咀嚼による加工、咀嚼した食物を中咽頭へ送る第２期輸送、咽頭嚥下という活動で説明します。特徴は、口腔内で咀嚼を続けながら、嚥下可能な性状になった食物の一部を咽頭へ送り込むことです。咀嚼と第２期輸送は時間的に重なるため、「すべて噛み終えてから、初めて咽頭へ送る」という理解では正常な食事動作を十分に説明できません。

日本摂食嚥下リハビリテーション学会：４期モデルとプロセスモデル

咽頭期の核心：喉頭閉鎖と食道入口部の開大

嚥下を支える神経制御と呼吸の協調

中枢神経系や脳神経の障害は、食塊の認識、口腔内での操作、嚥下開始、咽頭での輸送、気道防御など、異なる機能に影響します。脳卒中、パーキンソン病、神経筋疾患などで嚥下障害が生じますが、同じ疾患名であっても障害の現れ方は一様ではありません。病名だけから食形態や介助方法を決めず、実際の機能と全身状態を評価する必要があります。

参考）Adult Dysphagia

嚥下の仕組みを誤嚥の理解と臨床評価に生かす

むせは重要な観察所見ですが、むせがないことは誤嚥がない証拠ではありません。明らかな咳などを伴わない不顕性誤嚥が存在します。また、咳や咳払いがあっても、必ずしも食塊の誤嚥によるとは限りません。湿性嗄声、食事時間の延長、口腔内残留、体重減少、脱水、呼吸器感染などを、基礎疾患や全身状態と併せて解釈する必要があります。

ベッドサイド評価では、口腔の状態、舌や口唇の運動、唾液管理、咳の能力、姿勢、覚醒、呼吸状態、実際の食事動作などを確認します。一方、外からの観察や喉頭の触診だけでは、喉頭閉鎖の詳細、咽頭残留、誤嚥の有無を十分に判断できません。スクリーニングは精査の必要性を判断する手段であり、正常な結果だけで誤嚥を完全に除外できるものではありません。

必要に応じて、嚥下造影検査（VFSS、国内ではVFとも呼ばれる）や嚥下内視鏡検査（FEES、国内ではVEとも呼ばれる）を検討します。VFSSは造影した食塊を用いて嚥下動態を画像で評価する検査で、FEESは経鼻的に内視鏡を挿入し、咽頭・喉頭の状態や分泌物、残留などを評価します。機器評価では、不顕性誤嚥の確認に加え、食塊の性状や量、代償方法の変更が安全性と効率にどう影響するかを検討できます。実施の判断は、検査目的、患者の状態、施設の体制に合わせて行います。

ASHA：成人嚥下障害の評価と介入
食形態や姿勢の調整は、障害機序に基づいて個別に選択します。「むせるから一律にとろみを強くする」「嚥下障害があるから全員に同じ姿勢を指示する」といった対応では、適切な効果を得られるとは限りません。とろみを付けた液体や調整食でも、誤嚥や肺炎のリスクがなくなるわけではなく、水分摂取量、脱水、服薬、本人の嗜好や生活への影響も検討する必要があります。

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