栄養診断の基本と実践｜GLIM基準とPESの活用

栄養診断の基礎知識と核心ガイド

栄養診断とは何か：アセスメントや病名診断との違い

栄養診断とは、栄養アセスメントで得られた情報を統合し、栄養介入によって解決または改善すべき栄養上の問題を特定することです。単に「やせている」「食事量が少ない」と記録するのではなく、何が問題で、なぜ生じ、どの情報がその判断を裏付けるのかを明らかにします。栄養ケアプロセスでは、栄養アセスメント、栄養診断、栄養介入、栄養モニタリングと評価という四つの段階のうち、二番目に位置付けられています。

参考）Nutrition Diagnosis
栄養アセスメントが情報の収集と解釈を担うのに対し、栄養診断は、その情報から介入対象となる問題を導き出す工程です。例えば、食事摂取量、体重変化、身体所見、既往歴などは判断の材料に当たります。その材料を組み合わせて「どの栄養問題を優先して改善するか」を決めることで、評価から具体的な介入へ進めます。

また、栄養診断は医師が行う病名診断と同じものではありません。糖尿病、がん、心不全といった病名だけでは、個々の患者の栄養問題や介入方法は決まりません。同じ疾患であっても、摂取量不足が主な課題の場合もあれば、摂取過剰や食事に関する知識、生活環境の問題が中心の場合もあります。栄養診断では、疾患を背景として捉えながら、栄養領域で改善を目指す状態や現象を明確にします。

ここで区別したいのが、栄養ケアプロセスにおける栄養診断と、GLIM基準による低栄養診断です。前者は栄養介入の対象となる幅広い問題を扱い、後者は成人の低栄養を判定するための枠組みです。したがって、栄養診断を「低栄養の有無を調べること」だけに限定すると、摂取過剰や行動・環境面の課題を十分に捉えられません。両者は競合するものではなく、低栄養の判定結果を栄養ケア全体に組み込む関係にあります。

日本栄養士会：栄養管理の国際基準を学ぶ

GLIM基準による低栄養診断：判定項目と数値の読み方

項目	基準・内容	備考
表現型：意図しない体重減少	過去6か月以内に5％を超える減少、または6か月を超える期間で10％を超える減少	意図的な減量と区別し、減少率と期間を記録する
表現型：低BMI	アジア人に推奨される診断上の目安は、70歳未満で18.5未満、70歳以上で20未満	BMIの単位はkg/m²。年齢・地域による基準の違いに注意する
表現型：筋肉量減少	妥当性のある測定方法と対象集団に適した基準値で評価する	BIA、DXA、CT、超音波、身体計測などを状況に応じて用いる
病因：食事摂取量減少・消化吸収障害	必要エネルギー量の50％以下の摂取が1週間を超えて持続、何らかの摂取量減少が2週間を超えて持続、または食物の消化吸収に悪影響を及ぼす慢性消化器疾患	摂取割合だけでなく、持続期間と消化吸収の問題を確認する
病因：疾患負荷・炎症	炎症を伴う急性・慢性疾患、感染、外傷などの存在を評価する	臨床判断で評価できる場合があり、不明確な場合はCRPなどを補助的に用いる

PESの書き方：問題・原因・根拠を一文でつなぐ

栄養診断を共有する代表的な記載方法がPESです。PはProblemで栄養問題、EはEtiologyで原因、SはSigns and Symptomsで徴候・症状を意味します。基本形は「Sを根拠として、Eに関連したP」と整理できます。診断名だけを記すのではなく、なぜその問題と判断したのか、何に働きかけるべきかが伝わる記述にします。

• P：栄養介入によって改善または解決を目指せる問題を選びます。実際の記録では、施設が採用する標準用語の版と定義を確認します。
  




• E：問題を生じさせている原因を記載します。介入によって取り除く、軽減する、または補うことができる具体的な要因を検討します。
  




• S：診断を裏付けるデータを示します。摂取エネルギー量、摂取割合、体重減少率、経過期間など、再評価に利用できる情報を含めます。
  

米国栄養・食事アカデミーは、Pについて「栄養介入で改善できるか」、Eについて「介入可能な、より具体的な根本原因か」、Sについて「改善を測定できるか」を確認するよう示しています。文章の形式だけを整えるのではなく、問題・原因・根拠の関係が臨床的に整合しているかを検討することが重要です。

以下は書き方を示す架空の教育用事例です。義歯の不適合によって咀嚼時に痛みがあり、推定必要エネルギー量1,600kcal/日に対して約800kcal/日の摂取が10日間続き、体重が2か月で50kgから47kgへ減少した患者を想定します。この場合、「推定必要量の約50％の摂取が10日間持続し、2か月で6％の意図しない体重減少を認めることを根拠に、義歯不適合に伴う咀嚼時痛に関連したエネルギー摂取量不足」と整理できます。
この記載では、Pがエネルギー摂取量不足、Eが義歯不適合に伴う咀嚼時痛、Sが摂取量と体重変化です。介入の検討対象は、単なる「食事を増やす」という指示ではなく、歯科への相談や食形態の調整など、確認された原因への対応になります。これはPESの考え方を説明する例であり、実際には本人の希望、口腔機能、嚥下状態、疾患上の制約を評価して計画します。
また、栄養問題の分類や標準用語は、参照する資料の版によって異なる場合があります。日本栄養士会の公開解説では三つの領域が示される一方、米国栄養・食事アカデミーの公開ページではNutrition Situationを含む四つの領域が示されています。「栄養診断は必ず何種類」と固定して覚えるより、使用する用語集と版を統一し、その定義に沿って運用する姿勢が重要です。

米国栄養・食事アカデミー：栄養診断とPESの基本

アルブミン・BMI・筋力だけで栄養診断を決めない

栄養診断で注意したいのが、血清アルブミン値やプレアルブミン値を、栄養状態そのものの指標として扱うことです。ASPENのポジションペーパーは、これらの蛋白が栄養状態や蛋白・エネルギー低栄養よりも、炎症を反映すると整理しています。炎症に伴う肝臓の蛋白合成の優先順位の変化や、毛細血管透過性の亢進に伴う再分布などが、血中濃度に影響します。

参考）pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
したがって、「アルブミン値が低いから低栄養」「アルブミン値が改善したから栄養介入が成功した」と単独で結論付けることは適切ではありません。これらの値は不良な転帰のリスクと関連しますが、体内の総蛋白量や筋肉量の代用にはなりません。検査値を無視するのではなく、炎症や病態の文脈で解釈し、摂取量、体重変化、筋肉量などの情報と区別して評価します。

ASPEN：内臓蛋白を栄養マーカーとして用いることに関する見解

栄養診断を介入・多職種連携・再評価に活用する

栄養診断は、適切な用語を記録して完了するものではありません。PESで整理した原因に対して介入し、その根拠に用いた徴候・症状を再測定することで、栄養ケアプロセスがつながります。例えば、摂取量不足を問題とする場合でも、原因が食事に関する知識不足なのか、身体症状なのか、食物を入手しにくい環境なのかによって、必要な対応は異なります。

実務では、栄養診断を共有する際に「優先する問題」「判断の根拠」「原因への対応」「再評価する指標」をセットで示すと、介入の意図を伝えやすくなります。管理栄養士だけで改善できない原因が含まれる場合も、問題を曖昧にせず、関係する職種へ具体的に相談するための情報として活用します。これは、原因を介入の対象とし、測定可能な徴候・症状で成果を確認するPESの原則を、チームの記録へ応用する考え方です。

例えば、先ほどの架空事例では、摂取エネルギー量や必要量に対する充足率に加え、咀嚼時痛の変化、調整した食事の食べやすさ、体重の推移などを再確認する計画が考えられます。介入後に摂取量が増えても、原因が十分に改善していなければ継続性を検討する必要があります。反対に、原因への対応後も摂取量が増えなければ、別の阻害要因がないかを再アセスメントします。
再評価では、当初の診断を維持するのか、改善・解決と判断するのか、新たな問題へ修正するのかを検討します。摂取量が増えたという一つの変化だけでなく、診断時に示した根拠がどう変わったかを追うことが重要です。数値を集める栄養アセスメント、問題を特定する栄養診断、原因に働きかける介入、変化を確認するモニタリングを一連の流れとして運用することで、臨床上の判断と記録の整合性を高められます。

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