動悸を抑える薬の種類と適正使用の要点

動悸を抑える薬の基礎知識と核心ガイド

動悸は症状であり、薬剤選択は原因疾患で決まる

「動悸を抑える薬」は単一の薬効分類を指す言葉ではない。動悸とは、心拍を速い、強い、不規則、飛ぶように感じる主観的症状であり、実際に頻脈性不整脈が存在する場合もあれば、正常洞調律下での交感神経亢進を自覚している場合もある。そのため、症状だけを根拠に薬剤を選ぶのではなく、心拍数、脈の規則性、発症・停止様式、持続時間、誘因、併存症、心電図所見を統合して治療方針を定める必要がある。
薬物療法を検討する前に、まず洞性頻脈、心房細動、心房粗動、発作性上室性頻拍、心室性期外収縮、心室頻拍、徐脈性不整脈などを鑑別する。さらに、発熱、脱水、疼痛、貧血、甲状腺機能亢進症、低酸素血症、低血糖、妊娠、カフェイン・アルコール摂取、喫煙、睡眠不足、抗コリン薬、気管支拡張薬、甲状腺ホルモン、交感神経刺激薬など、心臓外の要因も評価対象となる。
特に洞性頻脈は、生理的代償反応として出現している可能性がある。脱水、感染、出血、肺塞栓症、心不全、甲状腺クリーゼなどの背景を見落としたまま心拍数だけを薬剤で下げると、病態の把握や原疾患への対応が遅れるおそれがある。動悸治療では「心拍数を下げること」そのものではなく、動悸の原因と循環動態への影響を評価し、根本原因を是正することが基本となる。
不整脈は治療を要するものと、経過観察が可能なものがある状態として整理される。日本循環器学会・日本不整脈心電学会の不整脈薬物治療ガイドラインでも、病型、基礎心疾患、心機能、症候性かどうか、塞栓症リスクなどに応じた薬物選択が重視されている。

参考）http://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/01/JCS2020_Ono.pdf
日本循環器学会 ガイドラインシリーズ

動悸に用いる主な薬剤群と使い分け

頻脈性不整脈や交感神経緊張に伴う動悸で検討される薬剤には、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、抗不整脈薬、ジギタリス製剤などがある。ただし、薬剤の選択は「動悸の強さ」ではなく、心電図診断、基礎心疾患、左室収縮能、血圧、腎機能、肝機能、併用薬および患者背景によって決定する。
β遮断薬は、β受容体を遮断して心拍数、心筋収縮力、房室結節伝導、交感神経刺激による心筋興奮性を抑える。頻脈性心房細動に対するレートコントロール、洞性頻脈、期外収縮に伴う自覚症状、カテコールアミン関連の頻拍などで使用される。日本の不整脈薬物治療ガイドラインでは、疾患群によってβ遮断薬が第一選択として位置付けられる場面がある。

ベラパミルやジルチアゼムなどの非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は、主に房室結節伝導を抑制する。発作性上室性頻拍や、左室収縮能が保たれた患者における心房細動のレートコントロールで選択肢となる。一方、β遮断薬との併用では、過度の徐脈、房室ブロック、心機能低下が起こり得るため、安易な重複投与は避ける。ベラパミルの電子添文にも、クラスI抗不整脈薬やβ遮断薬との併用で心機能低下、高度徐脈、房室ブロックが現れることがあると記載されている。

参考）https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/170033_2171008F1070_2_12
抗不整脈薬は、心房細動・心房粗動、発作性上室性頻拍、心室性不整脈などで用いられるが、催不整脈作用を含む重大な有害事象に注意が必要である。特にVaughan Williams分類のI群薬は、Naチャネル遮断作用を介して伝導を抑える一方、器質的心疾患や心機能低下を有する患者では慎重な適応判断を要する。動悸があるからという理由のみで抗不整脈薬を開始するのではなく、循環器専門医との連携、12誘導心電図、必要に応じたHolter心電図、心エコー、電解質・甲状腺機能を含む検査結果に基づく判断が重要である。

薬剤群	基準・内容	備考
β遮断薬	心拍数、交感神経刺激、房室結節伝導を抑制する	喘息・COPD、徐脈、房室ブロック、低血圧、急性心不全では注意する
ベラパミル・ジルチアゼム	房室結節伝導を抑え、上室性頻拍や心房細動のレート管理に用いる	HFrEF、低血圧、徐脈、房室ブロックでは慎重に評価する
Naチャネル遮断薬	上室性・心室性不整脈の病型に応じてリズム制御を検討する	器質的心疾患や心機能低下では催不整脈性を考慮する
Kチャネル遮断薬	心房細動などのリズムコントロールに用いられることがある	QT延長、臓器毒性、薬物相互作用を含め継続的な評価が必要となる
ジギタリス製剤	主に安静時の房室結節伝導抑制を目的として用いる	腎機能、血中濃度、電解質異常、相互作用を確認する

β遮断薬を使う場面と副作用モニタリング

β遮断薬は、動悸を伴う頻脈性病態で最も想起されやすい薬剤群の一つである。代表例として、ビソプロロール、カルベジロール、メトプロロール、プロプラノロールなどが挙げられるが、β1選択性、α遮断作用の有無、半減期、剤形、適応症、腎機能・肝機能への配慮などが異なるため、同じ「β遮断薬」として一律に扱うべきではない。
たとえば、頻脈性心房細動ではレートコントロールを目的にβ遮断薬が選択されることがある。カルベジロールの電子添文には、頻脈性心房細動に対して低用量から開始し、患者の状態をみながら段階的に増量する用法が示されている。 一方、急性のうっ血性心不全、循環不全、著明な徐脈、症候性低血圧、高度房室ブロックなどでは、開始時または増量時に循環動態を悪化させるリスクがある。

参考）https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/bookSearch/01/14987901048702
β遮断薬開始後は、安静時心拍数だけでなく、血圧、めまい、易疲労感、失神前症状、呼吸苦、浮腫、体重増加、冷感、睡眠障害、抑うつ症状、低血糖時の症状マスキングなどを確認する。糖尿病患者では、頻脈などの低血糖警告症状が目立たなくなる可能性があり、血糖自己測定や食事・運動状況も含めて確認する必要がある。

• 開始前に、心拍数、血圧、12誘導心電図、房室伝導障害の有無、心不全徴候、喘鳴・気管支喘息歴を確認する
• 増量時には、徐脈、起立性症状、失神、房室ブロック、心不全増悪を評価する
• ベラパミルやジルチアゼムとの併用では、徐脈・房室ブロック・陰性変力作用の重なりに注意する
• 長期投与中の急な自己中止は、反跳性頻脈や虚血症状の悪化につながる可能性があるため避ける
• 喘息患者では、気管支攣縮のリスクを踏まえ、薬剤選択と呼吸器症状の観察を慎重に行う

メトプロロールを含むβ遮断薬には、β遮断作用に加えて抗不整脈作用があり、心拍数や心筋興奮性の抑制に関与する。 ただし、薬剤が「動悸を感じにくくする」ことと、「生命予後に関わる不整脈リスクを下げる」ことは同義ではない。自覚症状の改善だけで安全と判断せず、病型と基礎疾患に応じて治療目標を明確にする。

参考）https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/480866_2149010F1033_3_08

心房細動・上室性頻拍・期外収縮で異なる治療目標

心房細動で動悸が強い場合、治療の柱はレートコントロール、リズムコントロール、脳梗塞予防としての抗凝固療法の三つである。心拍数を下げて動悸や息切れを軽減するレートコントロールには、β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬、ジギタリス製剤などが検討される。ただし、心房細動患者において動悸だけが軽くなっても、CHA₂DS₂-VAScスコアなどに基づく脳塞栓症リスク評価と抗凝固療法の要否は別途判断する必要がある。
発作性上室性頻拍では、発作時に規則正しい頻拍として動悸を訴えることが多い。循環動態が安定している場合の急性期対応では、病型確認のうえで迷走神経刺激手技や薬物療法を検討するが、発作が反復してQOLを著しく損なう場合には、カテーテルアブレーションが根治的治療の選択肢となる。漫然と頓用薬を繰り返すよりも、頻度、持続時間、仕事や運転への影響、救急受診歴などを評価して専門医へ紹介する視点が重要である。
心室性期外収縮では、動悸や胸部不快感を強く自覚する一方、器質的心疾患がなく、期外収縮負荷が低い場合には、生活因子の調整と経過観察で対応できることもある。反対に、頻回の心室性期外収縮、連発、失神、心機能低下、家族歴、運動時症状、心筋症・虚血性心疾患の合併があれば、単なる良性期外収縮とみなさず精査を進める。
心房細動のレートコントロールでは、β遮断薬が使用されることが多く、心拍数調節によって動悸や心不全の発症予防を目的とする考え方が示されている。 しかし、WPW症候群を伴う心房細動などでは房室結節遮断薬が危険となる場合がある。幅広いQRS頻拍、不規則頻拍、突然発症の強い動悸では、安易に「心拍数を下げる薬」を使用せず、心電図による病型確認を優先する。

参考）https://med2.daiichisankyo-ep.co.jp/cardiology/knowledge/files/arrhythmia/ar6.pdf

緊急性の評価と服薬指導で伝えるべき注意点

動悸を訴える患者では、薬剤の説明と同時に、救急対応が必要な兆候を明確に伝える。胸痛、胸部圧迫感、強い呼吸困難、失神、意識障害、冷汗、著しい血圧低下、持続する高度頻脈、急速に悪化する全身状態を伴う場合は、重症不整脈、急性冠症候群、肺塞栓症、急性心不全、大動脈疾患などを含めた緊急評価が必要となる。動悸の発作が止まった後でも、失神や胸痛を伴った場合は、自己運転での受診を避けるよう説明する。
外来診療では、発作時の脈拍数、規則性、発症時刻、持続時間、誘因、服薬状況、飲酒・カフェイン摂取、睡眠、月経・妊娠の可能性、サプリメントや市販薬の使用を聴取する。スマートウォッチなどの心拍記録は補助情報として有用な場合があるが、診断確定には12誘導心電図、携帯型心電計、Holter心電図、イベントレコーダーなどを適切に組み合わせる。
服薬指導では、処方されたβ遮断薬や抗不整脈薬を、症状が軽快したという理由で患者が自己中断・自己増量しないことを伝える。β遮断薬では急な中止により交感神経活動が相対的に高まり、頻脈や狭心症症状が増悪する可能性がある。反対に、めまい、失神前症状、脈が極端に遅い、呼吸苦、浮腫、急激な体重増加などが出た場合には、次回予約を待たずに医療機関へ連絡するよう具体的に説明する。
動悸の薬物療法は、症状緩和だけを目的にすると見誤りやすい領域である。患者にとって「動悸を抑える薬」が必要か、原疾患の治療を優先すべきか、カテーテルアブレーションなど非薬物療法を検討すべきかは、心電図診断とリスク評価によって異なる。医療従事者は、薬効だけでなく、見逃してはならない病態、薬剤による徐脈・低血圧・心不全増悪、併用禁忌・慎重投与を含めて説明し、安全な受診行動につなげることが求められる。

【指定第2類医薬品】イブA錠 90錠