胃ろうしない選択を支える医療者の判断とケア実践

胃ろうしない選択の基礎知識と核心ガイド

胃ろうを選ばない判断とケアの基本

不造設とケア中止を区別する

胃ろうを造らなくても医療やケアは続きます。経口摂取の支援や苦痛緩和など、実施するケアを明確にします。

病態とエビデンスを見極める

重度認知症の研究結果を全疾患へ当てはめず、回復可能性と栄養補給の目的、本人への利益と負担を評価します。

本人中心に繰り返し話し合う

本人の意思と価値観を中心に、多職種と家族が話し合います。決定後も病状や希望の変化に応じて見直します。

このページの目次

胃ろうしない選択の基礎知識と核心ガイド

胃ろうしない選択とは何か：治療放棄との違い

「胃ろうしない選択」とは、腹壁を通して胃内へ栄養を投与する経路を造設しないという選択です。ただし、その意味は一つではありません。経口摂取を支えながら経過を見る場合、別の方法で水分・栄養を補う場合、人工的な水分・栄養補給そのものを導入せず快適さを重視する場合があり、それぞれ区別して検討する必要があります。日本老年医学会は、人工的水分・栄養補給の導入を考える際に、導入しないことも含めた選択肢を示し、本人の生活にもたらす利益と害を評価するよう求めています。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)
したがって、胃ろうを造設しないことを「何もしない」「見捨てる」と説明するのは適切ではありません。日本老年医学会のガイドラインでは、生命維持を目指す介入が本人に利益をもたらさない場合にも、苦痛を緩和し快適に過ごすためのケアを重視しています。厚生労働省も、人生の最終段階では疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族への精神的・社会的援助を含む総合的な医療・ケアを行う必要があるとしています。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)
医療従事者が最初に確認したいのは、「胃ろうを造らない」という言葉で本人が何を望んでいるかです。処置を避けたいのか、管による栄養投与を避けたいのか、延命より快適さを優先したいのかによって、検討すべき方針は変わります。日本老年医学会は、本人の人生観をよく聴き、拒否の背景に家族への遠慮や孤独感などがないかも慎重に確認するよう示しています。意思表示をそのまま書面へ転記するだけでは、十分な意思決定支援とはいえません。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)
また、胃ろうの導入をしない判断と、すでに行っている人工栄養の減量・中止は、実施状況が異なります。日本老年医学会は、導入後も本人への利益を継続的に評価し、必要に応じて減量・中止を検討するとしています。いずれも本人の意思と医学的評価を踏まえて話し合う必要があり、「一度始めたら変更できない」「造設しなければ以後の支援は不要」という二分法で扱わないことが重要です。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)
日本老年医学会：人工的水分・栄養補給の導入を中心とした意思決定プロセスのガイドライン

判断の前提となる病態評価と研究結果の読み方

胃ろうしない選択を検討する前に、経口摂取によって水分・栄養を確保できる可能性を評価します。日本老年医学会は、身体機能だけでなく、経口摂取を可能にするケアの実施可能性も十分に検討するよう求めています。食べられないという結果だけを見て胃ろうの適否を決めるのではなく、どのような支援でどこまで摂取できるか、人工栄養によって何を達成したいかを整理します。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)
研究結果を説明する際は、対象疾患と病期を明確にする必要があります。2021年のCochraneレビューは、重度認知症と摂食・嚥下の問題がある人を対象とした14件の非ランダム化比較研究、計49,714人を検討しました。胃ろうによる栄養投与の生存期間への影響を調べた4研究、計36,816人では、生存期間を延ばす効果を示す証拠は認められませんでした。ただし、証拠の確実性は低く、「誰に対しても延命効果がない」と断定できる結果ではありません。
cochrane(https://www.cochrane.org/evidence/CD013503_enteral-tube-feeding-people-severe-dementia)
同レビューでは、4,421人を対象とした1研究で、胃ろうによる栄養投与に伴う褥瘡リスクの増加が示され、この結果の確実性は中等度と評価されました。一方、生活の質を評価した研究はなく、経管栄養の方法が混在した研究では生存に関する結果も一致していません。重度認知症の研究から得られた知見を、異なる疾患や回復段階にある患者へそのまま当てはめないことが必要です。
cochrane(https://www.cochrane.org/evidence/CD013503_enteral-tube-feeding-people-severe-dementia)

jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)

cochrane(https://www.cochrane.org/evidence/CD013503_enteral-tube-feeding-people-severe-dementia)

jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)

項目	基準・内容	備考
経口摂取の可能性	身体機能と、摂取を支えるケアの実施可能性を評価する	人工栄養の導入前に十分検討する。
栄養補給の目的	本人らしい生活の継続を目指すのか、快適さを目指すのかを明確にする	投与経路より先に目標を共有する。
重度認知症での生存	胃ろうの4研究では生存期間への効果を示す証拠がなかった	証拠の確実性は低く、効果がないことの確証ではない。
褥瘡と生活の質	胃ろうに伴う褥瘡リスク増加の知見がある一方、生活の質の研究はなかった	改善を当然の結果として説明しない。
継続・変更の判断	導入後も利益と負担を評価し、離脱・減量・中止を検討する	初回の判断で固定しない。

胃ろうにすれば肺炎を必ず防げる、褥瘡が必ず改善する、本人の苦痛が必ず減るという説明も避けます。Cochraneレビューでは、重度認知症に対する経管栄養で肺炎リスク増加を示唆する知見があり、管に伴う不快感や抜去しようとする行動などの問題も挙げられています。期待する効果と起こり得る負担を併せて説明し、不確実な点は不確実なまま伝える姿勢が求められます。
cochrane(https://www.cochrane.org/evidence/CD013503_enteral-tube-feeding-people-severe-dementia)
Cochrane：重度認知症の人に対する経管栄養の効果と安全性

本人の意思を中心に据えた多職種の意思決定支援

胃ろうしない選択を支える核心は、意思決定を本人中心の継続的なプロセスとして扱うことです。厚生労働省の2018年改訂ガイドラインは、人生の最終段階において、適切な情報提供と十分な話し合いを踏まえた本人の意思決定を基本としています。また、本人の意思は変化し得るため、意思を示せるように支援し、家族等の信頼できる人も含めて繰り返し話し合うことを重視しています。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf)
説明では、胃ろうの処置や栄養投与の方法だけでなく、各選択肢によって本人の生活がどう変わるかを扱います。日本老年医学会は、「胃ろうにしますか」という単純な問いではなく、複数の可能性と生活への影響を示すよう求めています。本人が大切にしてきたこと、残された時間の過ごし方、家族との関わり方などを聴き、医学的評価と本人の価値観を結び付けて検討します。
jpn-geriat-soc.or(https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf)

本人の意思を確認できる場合は、適切な説明と話し合いを行い、本人による意思決定を基本とする。