乳腺腫瘤の癌の確率は？超音波所見と精査の判断

乳腺腫瘤と癌の確率：超音波評価の基礎知識と核心ガイド

乳腺腫瘤が見つかったとき、癌の確率は一律に示せない

乳腺腫瘤を超音波検査で認めても、その情報だけから「癌の確率は何％」と一律に示すことはできません。超音波は、病変が液体を含む嚢胞性病変か、充実性病変か、両者が混在する病変かを評価する検査です。充実性腫瘤には良性病変と悪性病変の両方が含まれるため、「腫瘤がある」「充実性である」という記載は、そのまま乳癌の診断を意味しません。

参考）Breast Ultrasound
悪性の可能性を数値で説明する際に役立つのが、米国放射線学会が開発した乳房画像の評価体系であるBI-RADSです。BI-RADSでは、カテゴリー3は悪性の可能性が2％以下、カテゴリー4は2％を超え95％未満、カテゴリー5は95％以上に相当します。ただし、これらはカテゴリーに対応するリスク範囲であり、個々の患者について正確な一点の確率を算出するものではありません。また、カテゴリーは病理診断や乳癌の病期とは異なります。

参考）What Your BI-RADS Score Means …
国内の診療で特に注意したいのは、検診結果にある「カテゴリー3」とBI-RADS 3を同じ意味で扱わないことです。日本乳癌学会の乳癌診療ガイドライン2022年版では、検診カテゴリーは精密検査の要否を決める分類であり、3以上を要精密検査としています。一方、精査施設で用いる診断カテゴリーは、生検や短期間の画像フォローアップなど、診療方針に結び付く総合判定です。

参考）総説2    検診・診断カテゴリーとPPV3
したがって、国内の検診でカテゴリー3とされた患者に「癌の確率は2％以下なので経過観察でよい」と説明するのは不適切です。
分類体系を確認し、検診段階の判定なのか、精密検査を経た診断段階の判定なのかを区別する必要があります。同じ数字でも目的と推奨される対応が異なるため、紹介状や結果票には分類名と検査目的を明記することが重要です。

日本乳癌学会「検診・診断カテゴリーとPPV3」

BI-RADS別にみる癌の確率と、超音波後の基本的な対応

BI-RADSは、マンモグラフィ、超音波、MRIの結果を標準化して伝えるための体系です。カテゴリー4は悪性リスクの幅が広いため、4A、4B、4Cに細分されます。以下の確率はBI-RADSにおける目安であり、日本の検診超音波カテゴリーの数字に置き換えて使用するものではありません。表では悪性の可能性と、その分類に対応する基本的なマネジメントを示します。

項目	基準・内容	備考
BI-RADS 0	評価未完了。追加画像や過去画像との比較が必要	最終的な良悪性評価を保留した状態。
BI-RADS 1・2	1は異常所見なし、2は良性所見	ほかに懸念がなければ通常の検診へ戻る。
BI-RADS 3	おそらく良性。悪性の可能性は2％以下	通常は短期間の画像フォローアップ。初回は6カ月後が一般的。
BI-RADS 4A	悪性の可能性は2％超、10％以下	悪性の疑いは低いものの、生検が推奨される。
BI-RADS 4B	悪性の可能性は10％超、50％以下	中等度の疑いがあり、生検が推奨される。
BI-RADS 4C	悪性の可能性は50％超、95％未満	悪性の疑いが強く、生検が推奨される。
BI-RADS 5	悪性の可能性は95％以上	画像上は強く悪性を疑うが、病理学的な確認が必要。
BI-RADS 6	生検で悪性が確認されている病変	画像から悪性確率を推定するカテゴリーではない。

カテゴリー4Aで生検を勧められた場合、患者は「癌の可能性が高い」と受け取りがちです。しかし、4Aは定義上、良性の可能性のほうが高い範囲です。それでも生検が推奨されるのは、画像だけで良性として扱うには悪性の可能性が残るためです。「生検をすること」と「癌と診断されたこと」を明確に分けて説明すると、検査の目的を伝えやすくなります。

反対に、カテゴリー3の「2％以下」は、悪性の可能性がゼロという意味ではありません。短期間の画像フォローアップには、病変が安定していることを確認する役割があります。カテゴリーの数字だけを伝えるのではなく、次回の検査時期と、観察によって何を確認するのかを説明することが大切です。

National Breast Cancer Foundation「BI-RADSのカテゴリーと対応」

超音波で悪性を疑う所見と、良性病変との重なり

• 嚢胞性か充実性か：単純性嚢胞と、充実成分を含む複雑な嚢胞性・充実性腫瘤は区別が必要です。後者は通常、疑わしい所見として扱われ、確定診断のために生検が必要になります。
  
  




• 血流と硬さ：診断目的の超音波では、血流評価やエラストグラフィを追加することがあります。これらは質的診断を補助しますが、最終的な診療方針は画像を総合して判断します。
  
  

経過観察と生検の判断では、臨床所見と画像・病理の整合性を重視する

国内の診断カテゴリーは、基本的に診断マンモグラフィと診断超音波検査を総合して決定します。日本乳癌学会のガイドラインでは、各検査のうち最も高いカテゴリーを機械的に採用するのではなく、総合判定の考え方を用いることが示されています。超音波だけの印象を独立させず、ほかの画像が示す情報と合わせて診療方針を決める点が重要です。

診断カテゴリー4、5では、原則として組織診断または細胞診による確認を行います。超音波で病変を描出できる場合は、超音波ガイド下生検によって病変の位置をリアルタイムに確認しながら組織を採取できます。適応となるのは、疑わしい充実性腫瘤だけでなく、構築の乱れや異常な組織変化なども含まれます。

経過観察を選ぶ際には、画像上の分類と臨床所見が矛盾していないかも確認します。日本乳癌学会は、診断カテゴリー1、2、3では基本的に画像誘導下生検を行わないとしつつ、画像に異常がなくても腫瘤触知などの臨床所見がある場合には、例外的に生検を行うことを認めています。「画像が低リスクだから、触れるしこりも評価不要」と短絡しないことが必要です。

RadiologyInfo.org「超音波ガイド下乳房生検」

医療従事者が患者へ確率を説明するときの要点と、施設の精度管理

患者説明では、まず「何を根拠にした確率か」を明確にします。例えばBI-RADS 4Aなら、「画像では悪性を疑う所見が一部ありますが、分類上の悪性の可能性は2％を超え10％以下です。良性の可能性のほうが高いものの、画像だけでは決められないため生検で確認します」と説明できます。数値だけを提示するよりも、画像で分かる範囲と次の検査の役割を結び付けることが重要です。

国内の検診カテゴリー3であれば、「癌が確定したわけではありませんが、精密検査が必要な判定です」と説明するのが適切です。この段階でBI-RADS 3の2％以下という数値を引用すると、患者が必要な精査を受けなくなるおそれがあります。検診は病変を拾い上げて精査の要否を決める段階、診断は精査結果から生検や経過観察を決める段階という違いを伝えます。

診療記録では、分類名、画像所見、臨床所見、推奨する対応を対応付けて残すことが重要です。特に、通常の推奨から外れて生検を見送る場合や、低い診断カテゴリーでも生検を行う場合には、その理由を記録します。日本乳癌学会のガイドラインも、患者の希望や全身状態などを踏まえた例外的な対応を認めたうえで、理由や実施状況を区別して記録する考え方を示しています。

施設の精度管理では、患者個人の悪性確率と、生検を受けた集団における陽性適中度を区別する必要があります。日本乳癌学会が示すPPV3は、診断カテゴリー4、5で組織生検または細胞診を実施した症例のうち、乳癌と診断された割合です。これは乳腺腫瘤を認めた人全員の癌の割合ではなく、生検実施例という特定の集団を分母とする指標です。

したがって、自施設のPPV3を、そのまま目の前の患者の「癌の確率」として提示することはできません。PPV3は画像診断と生検適応の質を振り返り、改善につなげるための指標です。個々の診療では、分類に対応するリスク範囲を示しながら、臨床所見、画像の総合判定、病理との整合性を確認し、次に行う評価とその理由を具体的に伝えることが求められます。

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