前立腺なくなるとどうなる？排尿・性機能と術後ケア

前立腺なくなるとどうなる？身体の変化と術後ケアの基礎知識

前立腺がなくなると何が変わる？全摘除術と肥大症手術の違い

「前立腺なくなるとどうなる」という疑問に対する要点は、前立腺がなくなった後も生活は続けられる一方、排尿のコントロールや性機能、生殖機能に変化が生じるということです。前立腺がんに対する前立腺全摘除術では、前立腺と精のうを摘出し、膀胱と尿道をつなぎ合わせます。そのため、前立腺がなくなることは、尿の出口が永久に失われることを意味しません。ただし、手術後には尿失禁や勃起障害が起こり、精液の射出もできなくなります。
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医療従事者が最初に確認したいのは、「前立腺を取った」という言葉がどの手術を指しているかです。前立腺がんに対する根治的前立腺全摘除術と、前立腺肥大症に対する経尿道的前立腺切除術（TURP）などでは、切除範囲も術後の説明も異なります。TURPは尿の通過を妨げている前立腺組織を切除して排尿を改善する手術であり、前立腺を丸ごと取り除く手術ではありません。肥大症手術の経験者に、全摘後の変化をそのまま当てはめないことが重要です。
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また、前立腺全摘除術と、男性ホルモンを抑える内分泌療法は区別して説明します。前立腺がんの内分泌療法は、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲンの分泌・作用を妨げる治療です。前立腺を摘出すること自体と、男性ホルモンを低下させることは同じではありません。術後に性欲低下やほてり、疲労感などを認める場合は、手術の影響だけでなく、内分泌療法の併用状況を確認する必要があります。
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国立がん研究センター がん情報サービス：前立腺がんの治療

排尿・勃起・射精・妊孕性への影響を機能別に整理する

患者への説明では、性機能を一つのまとまりとして扱わず、性欲、勃起、射精、オーガズム、妊孕性に分けると誤解を減らせます。特に重要なのは、射精とオーガズムの違いです。前立腺全摘除術では精のうの摘出と精管の切断を伴うため、精液を体外に射出できなくなります。一方、精液が出なくてもオーガズムを感じることはあり、感覚が以前と同じ人も、弱くなったと感じる人もいます。
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精液と精子の違いも、患者説明で押さえたい点です。全摘後も精巣では精子が作られますが、射出されず体内で吸収されます。そのため「精子が体内にたまって悪影響を起こす」という理解は適切ではありません。また、性交による妊娠ができなくなることと、生物学的な子どもを持つ可能性が完全になくなることは同義ではありません。治療前の精子保存に加え、術後に精巣内から精子を採取して体外受精につなげる方法もありますが、個別の適応判断が必要です。
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なお、前立腺肥大症手術後に起こる逆行性射精は、精液が尿道から外へ出ず、膀胱側へ流れる現象です。全摘後に精液の射出がなくなる状態とは機序が異なります。「精液が出ない」という同じ訴えでも、手術歴と切除範囲を確認して説明を分けましょう。
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尿失禁はなぜ起こる？回復の見通しと骨盤底筋訓練

前立腺は尿の排出を調節する尿道括約筋に近接しているため、手術によって括約筋の働きが影響を受けます。術後は咳や立ち上がりなどで腹圧がかかったときに尿が漏れることがあります。神経や括約筋を可能な限り温存しても、術後尿失禁を完全に防ぐことは困難です。国立がん研究センターのがん情報サービスでは、多くの場合は数カ月続き、半年ほどで生活に支障のない程度に回復すると説明していますが、完全な回復が難しい場合もあるとしています。
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この回復目安は、患者個人に「半年で必ず治る」と約束するものではありません。医療従事者は、改善の傾向と生活への支障を継続して確認し、困りごとを具体化する必要があります。尿漏れへの対策としては吸収パッドの使用、こまめな交換、洗浄や入浴による皮膚の清潔保持が基本となります。尿かぶれを防ぐ視点も、日常生活を支えるうえで重要です。
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• 尿漏れの評価：咳や動作との関連、頻尿や我慢のしにくさなどを確認し、症状が生活にどう影響しているかを把握します。
  

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• 骨盤底筋訓練：手術が決定した段階から指導し、術後の再開時期はカテーテルの抜去状況などに応じて治療チームと確認します。
  

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• 皮膚トラブルの予防：尿漏れパッドを適切に交換し、清潔を保ちながら皮膚状態を観察します。
  

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• 改善が乏しい場合の相談：訓練だけを長期間続けさせず、尿失禁の状態に応じて薬物療法や手術療法の適応を検討します。
  

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骨盤底筋訓練では、肛門を意識して締め、緩める動作を反復します。患者が実際に収縮させる部位を理解できているか確認し、回数を伝えるだけで終わらせない指導が大切です。また、持続する尿失禁に対しては人工尿道括約筋の埋め込み手術が選択肢となります。重症例や改善が頭打ちになった例では、排尿機能を専門とする医師への相談につなげます。
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国立がん研究センター：前立腺がん手術と術後尿失禁への治療

勃起障害と性生活の変化にどう対応するか

前立腺全摘除術では、勃起に関わる神経や血管が影響を受けるため、手術直後には勃起障害が高頻度に起こります。回復の可能性は、神経温存の程度、年齢、術前の勃起機能などによって異なります。がんが神経の近くまで広がっている場合には、がんを十分に切除するために神経温存が難しいこともあります。「神経温存ができたから必ず元に戻る」「ロボット手術なら勃起障害は起こらない」といった説明は避ける必要があります。
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勃起障害の治療には、ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5阻害薬）の内服や陰圧式勃起補助具などがあります。薬剤は性的刺激による勃起を促進しますが、効果には個人差があり、神経の状態や併用治療の影響を受けます。硝酸薬やニトログリセリンを使用している患者にはPDE5阻害薬を使用できないため、処方前には循環器疾患と併用薬の確認が不可欠です。
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性機能の支援では、勃起の硬さや性交の成否だけを目標にしないことも重要です。全摘後もオーガズムを得られる場合がありますが、精液が出ないことや感覚の変化を喪失として受け止める患者もいます。医療従事者は、本人がどのような変化を負担に感じ、何を取り戻したいのかを確認します。本人が希望する場合にはパートナーも交え、身体的な治療と心理的な支援を組み合わせることが望まれます。
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将来の挙児希望は、年齢や家族構成だけから推測せず、治療前に本人へ確認する必要があります。治療が始まってからでは妊孕性温存が難しくなることがあるため、希望がある患者には精子凍結保存などの相談を早期に案内します。手術後の妊孕性についても、一般的な説明だけで「絶対に子どもを持てない」と断定せず、生殖医療の専門家と連携して可能性と限界を説明します。
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全摘後も必要なPSA測定と生活上のフォロー

前立腺を摘出した後も、前立腺がんの再発確認は必要です。欧州泌尿器科学会（EAU）のガイドラインでは、前立腺全摘除術後のPSAは約2カ月で検出限界未満になることが期待されるとしています。ここでいう検出限界未満とは、検査で測定できる下限を下回るという意味であり、数値を絶対的なゼロと同一視するものではありません。術後は自覚症状だけで判断せず、PSAの推移を追うことが基本となります。
uroweb(https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/followup)
EAUは、一般的な経過観察として最初の3年間は6カ月ごと、その後は年1回のPSA測定を示しています。ただし、特定の検査間隔を支持する根拠は十分ではないとも記載しており、実際の通院計画は病理所見、再発リスク、PSAの経過、全身状態などに応じて個別に設定します。患者には、担当施設の予定を優先し、症状がなくても自己判断で受診を中断しないよう説明します。
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再発の判断では、一度の微小なPSA検出だけで直ちに結論を出さない姿勢も重要です。国立がん研究センターのがん情報サービスでは、手術のみを受けた場合、一般に2～4週間あけた測定でPSAが2回連続して0.2ng/mLを超えると再発を疑うとしています。一方、救済放射線治療はPSAが低い段階での開始が望ましいとされるため、基準値に達するまで相談を待つという意味ではありません。経時的な上昇を認めた時点で、泌尿器科と今後の評価方針を共有します。
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患者説明の中心となるのは、前立腺全摘後の変化を一括して「元に戻る」「戻らない」と扱わないことです。尿失禁は回復経過と追加治療を、勃起障害は神経の状態と支援策を、射精と妊孕性は構造的な変化と生殖医療の可能性を、それぞれ分けて説明します。がんの経過観察と生活の質を支える支援を並行し、本人が大切にする生活目標に合わせてフォローすることが、医療従事者に求められます。
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欧州泌尿器科学会：前立腺がん治療後のフォローアップ

臨床泌尿器科 2021年 6月号 特集 前立腺肥大症(BPH)薬物治療のニューノーマル――“とりあえず"ではなくベストな処方を目指して