オルテクサー口腔用軟膏0.1％の成分、適応、用法、安全性、感染症を伴う患者への対応、服薬指導の要点を医療従事者向けに解説します。口腔粘膜疾患の治療で適正使用を徹底できているでしょうか？
急性膵炎の食事管理｜再開時期と栄養療法の実践
急性膵炎の食事管理は、長期絶食から病態に応じた早期栄養介入へ変化しています。医療従事者向けに経口摂取の再開時期、低脂肪食、経腸栄養、退院後の指導を解説します。安全性と栄養確保をどう両立すればよいのでしょうか？
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急性膵炎の食事の基礎知識と栄養管理の核心ガイド
急性膵炎の食事管理は「膵安静のための長期絶食」から変化している
急性膵炎の食事を考える際に重要なのは、患者全員に一律の絶食期間を設けないことです。従来は食事による膵外分泌の刺激を避ける考え方が重視されてきましたが、現在の主要ガイドラインは、軽症例では忍容性に応じた早期経口摂取を勧めています。忍容性とは、摂取後に腹痛や悪心・嘔吐などが問題となる程度に出現せず、食事を受け入れられる状態を指します。米国消化器病学会のACGガイドライン2024では、軽症急性膵炎に対して入院後24〜48時間以内の経口摂取開始を提案しています。
webfiles.gi(https://webfiles.gi.org/links/journals/AJG-Clinical-Guidelines-Highlights-Acute-Pancreatitis-2024-FINAL.pdf)
この方針の背景には、急性膵炎そのものが栄養障害のリスクを伴うという認識があります。炎症に伴う異化亢進に加えて、腹痛や嘔吐による摂取量低下が重なるため、絶食を続ければ栄養状態が悪化する可能性があります。欧州臨床栄養代謝学会のESPEN実践ガイドライン2024は、急性膵炎患者を中等度から高度の栄養リスクがある集団として捉え、軽症から中等症と予測される患者にも栄養スクリーニングを推奨しています。重症と予測される患者は、それ自体を栄養リスクとして扱います。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
一方、早期栄養介入は「診断後すぐに全員へ通常量の食事を提供する」という意味ではありません。経口摂取が可能か、経管での経腸栄養が必要か、消化管を使用できない事情があるかを区別します。特に、持続する嘔吐、腸閉塞、腸管虚血などを伴う患者へ、早期摂取という言葉だけを根拠に食事を進めることは適切ではありません。食事の可否は、重症度と消化管機能を含めて判断する必要があります。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
国内の「急性膵炎診療ガイドライン2021 第5版」でも、早期経腸栄養は単に栄養を補給するだけでなく、腸内環境を維持する目的で実施する点が強調されています。出版社による改訂内容の説明では、経胃的な経路でも少量から開始することを推奨したとされています。国内外の資料を読む際は、「経口で食べること」と「経管で経腸栄養を行うこと」を分けて理解すると、推奨の対象を取り違えにくくなります。
kanehara-shuppan.co(https://www.kanehara-shuppan.co.jp/books/detail.html?isbn=9784307204200)
金原出版：急性膵炎診療ガイドライン2021 第5版・改訂内容の紹介
食事再開の時期と判断基準｜膵酵素の正常化だけで決めない
軽症急性膵炎では、忍容性に基づいて早期の経口摂取を検討することが基本です。ESPENは、軽症と予測される患者において、血清リパーゼ値とは独立して、臨床的に摂取可能となり次第、経口摂取を提供するよう推奨しています。したがって、リパーゼが正常化していないという理由だけで絶食を延長する考え方は、現在の推奨と一致しません。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
ただし、膵酵素値を食事再開の必須条件にしないことと、患者評価を省略することは別です。食事開始前後には、腹痛の推移、悪心・嘔吐、腹部膨満、実際に摂取できた量を確認し、食事によって症状が増悪していないかを評価します。開始時刻だけを達成目標にせず、「開始できたか」「継続できるか」「必要な栄養を確保できているか」を分けて追うことが、栄養経路の選択につながります。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 軽症例の経口摂取開始 | ACGでは入院後24〜48時間以内に、忍容性に応じて開始を提案 | 時間が経過しただけで機械的に開始するものではない。 |
| 血清リパーゼ | 軽症予測例では正常化を待つことを必須としない | 臨床的な摂取可能性と併せて判断する。 |
| 開始する食事の形態 | 低脂肪の軟らかい食事、または低脂肪固形食を選択 | 透明な液体食から段階的に進める方法は必須ではない。 |
| 経口摂取が困難な場合 | 経腸栄養を優先し、ESPENでは入院後24〜72時間以内の開始を推奨 | 経口摂取の時間目安と混同しない。 |
| 経腸栄養が困難な場合 | 禁忌、忍容性不良、必要量の確保困難を評価して静脈栄養を検討 | 腸閉塞、腸管虚血などでは消化管の使用可否を慎重に判断する。 |
食事形態についても、「水分だけ、重湯、粥、通常食」という順序を全例に当てはめる必要はありません。ACGは、軽症例の初回食として低脂肪固形食を、液体食から固形食へ段階的に移行する方法よりも提案しています。ただし、早期経口摂取と初回の低脂肪固形食はいずれも条件付き推奨で、エビデンスの質は低いと評価されています。患者の症状や嚥下機能、施設の食種に応じた調整の余地があります。
darmzentrum-bern(https://www.darmzentrum-bern.ch/fileadmin/darmzentrum/Education/Bible_Class/2024/Acute_Pancreatitis/ACG.pdf)
ACG：急性膵炎診療ガイドライン2024の要点
低脂肪食の組み立て方｜食品選択と食べ方を具体化する
軽症急性膵炎で経口摂取を再開する際は、低脂肪の軟らかい食事が基本となります。ただし、ここでいう低脂肪食は「脂質を完全にゼロにする食事」でも、「お粥だけを長く食べ続ける食事」でもありません。ESPENが示す再開食の方向性と、米国国立糖尿病・消化器病・腎疾病研究所であるNIDDKの患者向け情報を踏まえると、脂質量に配慮しつつ、少量頻回で必要な食事を確保する視点が重要です。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
以下は、低脂肪という方針を日常の献立へ置き換えるための例です。特定の食品が急性膵炎を治療するという意味ではなく、摂取量、調理法、患者の好みを踏まえて管理栄養士が調整するための選択肢として扱います。食べられる量が少ない患者では、食品の禁止項目を増やすより、実際に摂取できる組み合わせを見つけることが必要です。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
- 主食：ご飯、軟飯、粥、油を多く使わないうどんなどを、食べやすさに応じて選びます。炒飯や揚げ麺のように調理油が増える料理とは区別します。
- 主菜：白身魚、皮を除いた鶏肉、脂身の少ない肉、豆腐などを組み合わせ、主食だけに偏らない献立を検討します。
- 調理法：蒸す、ゆでる、煮るなどを活用し、揚げ物や多量の油を使用する炒め物を控えることで脂質量を調整します。
- 乳製品や間食：低脂肪製品を候補にし、クリームやバターを多く含む菓子類とは分けて考えます。製品名だけでなく栄養成分表示も確認します。
- 食事回数：一度に十分な量を食べられない場合は、少量の食事と補食へ分け、症状と一日の総摂取量を確認します。
niddk.nih(https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/eating-diet-nutrition)
例えば、再開後の一食は「軟飯、白身魚の蒸し物、軟らかく煮た野菜」という組み合わせが考えられます。これは低脂肪食の構成例であり、すべての患者に同じ量や同じ献立を処方するものではありません。主食を食べられても主菜がほとんど残っていれば、総エネルギー量だけでなくたんぱく質の確保も課題になります。食事内容と残食状況を併せて確認し、摂取不良が続く場合は栄養療法全体を再評価します。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
また、「急性膵炎なら脂質は一日何グラム」と一律の数値を示すことは避けるべきです。ここで参照したACGとESPENの再開食に関する推奨は低脂肪食を示していますが、その記載だけから全患者に共通する脂質量を決めることはできません。特に、高トリグリセリド血症を原因とする症例では、一般的な軽症例の食事再開手順をそのまま適用せず、脂質異常症の治療と併せて個別に設計します。
darmzentrum-bern(https://www.darmzentrum-bern.ch/fileadmin/darmzentrum/Education/Bible_Class/2024/Acute_Pancreatitis/ACG.pdf)
経口摂取できない患者の経腸栄養と静脈栄養
経口摂取が困難な患者では、「食べられるまで補液だけで待つ」という対応に固定せず、経腸栄養の適応を検討します。ESPENは、経口摂取ができない急性膵炎患者では静脈栄養より経腸栄養を優先し、入院後24〜72時間以内に開始することを推奨しています。経腸栄養には腸粘膜の維持や腸管機能を支える意義があり、重症例では静脈栄養と比較して感染性合併症や臓器不全などの減少を示すエビデンスが蓄積しています。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
栄養剤の投与経路は、必ずしも最初から空腸でなければならないわけではありません。ESPENは経鼻胃管での投与を推奨し、腹痛や嘔吐などの消化管不耐がある場合には経鼻空腸管を選択する方針を示しています。胃排出の問題などに応じて経路を調整することが重要であり、「膵臓を刺激しないため全例で空腸投与」と固定化しないようにします。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
栄養剤については、ESPENは標準的なポリメリック製剤、すなわち栄養素を高度に分解していない一般的な経腸栄養剤を推奨しています。全例で成分栄養剤や半消化態栄養剤が必要というわけではありません。一方、吸収不良や忍容性の問題がある一部の患者では、製剤の変更が検討されます。投与経路と栄養剤の種類を別々に評価すると、問題の所在を整理しやすくなります。
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ただし、経腸栄養を優先する方針にも限界があります。腸閉塞、腸管虚血、遷延する麻痺性イレウス、腹部コンパートメント症候群などは、経腸栄養を実施できない、あるいは慎重な判断が必要となる病態です。経腸栄養が禁忌の場合や、投与を調整しても必要な栄養を確保できない場合には、静脈栄養を検討します。「静脈栄養は避けるべき」という表現だけを切り取って、必要な栄養投与まで遅らせないことが重要です。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
補助療法も適応を限定します。ESPENは、重症急性膵炎に対するプロバイオティクス投与を推奨していません。また、膵消化酵素薬は急性膵炎の患者全員に一律に投与するのではなく、明らかな膵外分泌不全がある場合などに検討します。「腸内環境の維持が大切だから菌製剤を追加する」「膵炎だから消化酵素薬を処方する」といった短絡的な対応は避ける必要があります。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
ESPEN：急性・慢性膵炎の臨床栄養に関する実践ガイドライン2024
退院後の食事指導｜再発原因への対応と栄養状態の確認
退院後の説明では、「脂っこいものを控える」だけで終わらせず、食事量の回復、禁酒、発症原因への対応を組み合わせます。NIDDKは、膵炎患者に低脂肪で健康的な食事と少量頻回の摂取を案内し、軽症であっても飲酒をしないよう強く勧めています。退院時には、患者が自宅で実行できる献立や食べ方へ具体化することが大切です。
niddk.nih(https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/eating-diet-nutrition)
食事制限の期間や強度についても、急性期の再開食をそのまま無期限に続けると説明しないようにします。英国Royal Devonの急性膵炎後の患者向け資料では、症状が落ち着けば通常の食事へ戻せることや、急性膵炎患者全員に低脂肪食が必要であるとする証拠は乏しいことが示されています。これは、急性期の再開食として低脂肪食を選ぶ推奨と、回復後も厳格な脂質制限を続ける必要性が同じではないことを意味します。退院後は症状、栄養状態、原因疾患に応じて制限を見直します。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
原因別の対応も欠かせません。胆石性急性膵炎では、食事療法だけで原因への対策を完結させることはできません。ACGは軽症の急性胆石性膵炎に対して、原則として退院前の胆嚢摘出術を推奨しています。また、高トリグリセリド血症が原因の場合は、食事調整だけでなく脂質異常症の治療を含めた管理が必要です。食事指導を、原因治療の代わりに位置づけないことが重要です。
webfiles.gi(https://webfiles.gi.org/links/journals/AJG-Clinical-Guidelines-Highlights-Acute-Pancreatitis-2024-FINAL.pdf)
退院後に体重が減り続ける、食べても栄養状態が改善しない、脂っぽい便が続く場合には、単なる食事不足だけでなく膵外分泌不全による吸収不良も検討します。ESPENは、急性膵炎後に明らかな膵外分泌不全や脂肪便を伴う吸収不良がある場合、膵消化酵素補充の検討が必要としています。便の状態を確認せずに脂質制限だけを強化するのではなく、消化吸収障害の有無を評価する視点が求められます。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
医療従事者間の申し送りでは、食事を開始した日だけでなく、現在の食種、実際の摂取量、腹痛・悪心・嘔吐の有無、体重の推移、経管栄養の必要性、原因別の治療計画を共有します。急性膵炎の食事管理は、絶食を解除して終わる処置ではありません。急性期には安全に栄養を届け、回復期には過剰な制限を避けながら必要量を確保するという、連続した管理として捉えることが重要です。
espen(https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-practical-guideline-on-clinical-nutrition-in-acute-and-chronic-pancreatitis.pdf)
NIDDK：膵炎の食事・栄養と飲酒に関する患者向け情報
Royal Devon：急性膵炎後の食事に関する患者向け資料